外科学精品教学（温州医科大学）胆道疾病-肝胆外科

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1、胆道疾病胆道疾病温州医科大学附一院肝胆外科 陈宗静一、胆道系统的应用解剖一、胆道系统的应用解剖胆道系统包括肝内、肝外胆管，胆囊及胆道系统包括肝内、肝外胆管，胆囊及OddiOddi括约肌等局部。括约肌等局部。1 1、肝内胆管、肝外胆管、肝内胆管、肝外胆管通路通路2 2、胆囊、胆囊仓库仓库3 3、oddioddi括约肌括约肌闸门闸门肝内胆管肝内胆管-胆管树胆管树1 1、分级、分级2 2、GlissonGlisson鞘鞘肝外胆道肝外胆道 左肝管左肝管- -细长细长 90 90度度 右肝管右肝管- -粗短粗短1-3cm1-3cm 150 150度度 肝总管肝总管-3cm-3cm、 副肝管副肝管6%6%

2、10%10% 肝外胆道1、前后、前后 关系关系2、集合点、集合点肝外胆道肝外胆道胆总管胆总管, , 长约长约7 79 9分四段：分四段： 十二指肠上段：十二指肠上段： 十二指肠后段：十二指肠后段： 胰腺段：胰腺段： 十二指肠壁内段：十二指肠壁内段： 胰腺段CBD壁内段CBD胆总管胆总管85%85%的人胆总管与主胰管在肠壁内集合共同通道的人胆总管与主胰管在肠壁内集合共同通道胆胰壶腹胆胰壶腹VaterVater壶腹壶腹括约肌称括约肌称OddiOddi括约肌括约肌末端开口于十二指肠降部下末端开口于十二指肠降部下1/31/3或中或中1/31/3处处15%15%20% 20% 胆总管与主胰管分别开口于十

3、二指肠胆总管与主胰管分别开口于十二指肠OddiOddi括约肌：胆管、胰管和壶腹括约肌括约肌：胆管、胰管和壶腹括约肌胆肠通路闸门oddis括约肌空腹-收缩，进食-舒张保持胆管一定压力，抗返流无菌状态胆囊、胆囊管胆囊、胆囊管胆囊：容积胆囊：容积40406060mlml 底、体、颈三部底、体、颈三部 HartmannHartmann袋袋胆囊管：胆囊管：2 23 3cm,cmcm,cm HeisterHeister瓣瓣 胆囊三角胆囊三角CalotCalot三角三角胆囊三角胆囊三角CalotCalot三角：由胆囊管、肝总管、肝三角：由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区，胆囊动脉，肝右动脉、副下缘所构成

4、的三角区，胆囊动脉，肝右动脉、副右肝管在此区穿过，胆道手术极易发生误伤的区右肝管在此区穿过，胆道手术极易发生误伤的区域。域。胆囊淋巴结位于胆囊管与肝总管相汇处夹角的上胆囊淋巴结位于胆囊管与肝总管相汇处夹角的上方，可作为手术寻找胆囊动脉和胆囊管的重要标方，可作为手术寻找胆囊动脉和胆囊管的重要标志。志。CalotCalot三角三角胆管的血供胆管的血供胆总管的血液供给：胃十二指肠胆总管的血液供给：胃十二指肠A A，肝右，肝右A A等等胆囊动脉：源自肝右动脉约占胆囊动脉：源自肝右动脉约占85%85%，少数，少数可能起自肝固有动，或肝左动脉，或胃十二可能起自肝固有动，或肝左动脉，或胃十二指肠动脉。指肠动

5、脉。丛状分布丛状分布胆道静脉、淋巴回流及神经胆道静脉、淋巴回流及神经胆囊静脉和肝外胆道静脉血流入门静脉。胆囊静脉和肝外胆道静脉血流入门静脉。胆囊的淋巴引流胆囊的淋巴引流胆总管前方淋巴结胆总管前方淋巴结胆道神经纤维：牵拉胆道神经纤维：牵拉- -胆心反射胆心反射胆管壁的组成胆管壁的组成肝外胆管壁由三层组织组成：肝外胆管壁由三层组织组成：粘膜层：含杯状细胞和其他含粘液的细胞粘膜层：含杯状细胞和其他含粘液的细胞- -分泌功分泌功能；能；平滑肌和弹力纤维层：受刺激时肌纤维可痉挛性平滑肌和弹力纤维层：受刺激时肌纤维可痉挛性收缩引起绞痛；收缩引起绞痛；浆膜层：由结缔组织组成，含神经纤维和血管分浆膜层：由结缔

6、组织组成，含神经纤维和血管分支。支。胆囊壁的组成胆囊壁的组成胆囊壁由三层组织组成：胆囊壁由三层组织组成：粘膜层：柱状细胞粘膜层：柱状细胞- -吸收作用；小管泡状腺体吸收作用；小管泡状腺体- -分泌粘液。胆囊粘膜皱襞分泌粘液。胆囊粘膜皱襞- -增加浓缩胆汁的能力；增加浓缩胆汁的能力；肌层：内层纵形，外层环形，夹以弹力纤维；肌层：内层纵形，外层环形，夹以弹力纤维；外膜层：结缔组织及肝包膜延续而来的浆膜外膜层：结缔组织及肝包膜延续而来的浆膜. .二、胆道系统的生理功能二、胆道系统的生理功能胆道系统具有分泌、贮存、浓缩与输送胆胆道系统具有分泌、贮存、浓缩与输送胆汁的功能，对胆汁排放入十二指肠起着重汁的

7、功能，对胆汁排放入十二指肠起着重要的调节作用。要的调节作用。1 1、胆汁的生成、分泌和代谢、胆汁的生成、分泌和代谢1 1胆汁的分泌功能：成人每日约胆汁的分泌功能：成人每日约8008001200ml1200ml。肝细胞分泌肝细胞分泌3/43/4；胆管分泌；胆管分泌1/41/4。97%97%是水，其他成分有是水，其他成分有: :胆汁酸与胆盐、胆固醇、磷胆汁酸与胆盐、胆固醇、磷酯酰胆碱卵磷脂、胆色素、脂肪酸、氨基酸、酯酰胆碱卵磷脂、胆色素、脂肪酸、氨基酸、酶类、无机盐、刺激因子等。呈中性或弱碱性。酶类、无机盐、刺激因子等。呈中性或弱碱性。功能：乳化脂肪，胆盐有抑制肠内致病菌生长功能：乳化脂肪，胆盐有

8、抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成的作用；刺激肠蠕动；中和繁殖和内毒素形成的作用；刺激肠蠕动；中和胃酸等。胃酸等。2 2胆汁分泌的调节胆汁分泌的调节胆汁分泌受神经内分泌调节。胆汁分泌受神经内分泌调节。迷走神经兴奋胆汁分泌增加，交感神经兴奋胆汁分泌减少。迷走神经兴奋胆汁分泌增加，交感神经兴奋胆汁分泌减少。促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽等可促进胆汁促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽等可促进胆汁分泌；分泌；生长抑素、胰多肽等那么抑制胆汁分泌。生长抑素、胰多肽等那么抑制胆汁分泌。最强的促进胆汁分泌的是促胰液素。最强的促进胆汁分泌的是促胰液素。胃酸、脂肪和蛋白质的分解产物由胃进入十二指肠

9、后，刺激胃酸、脂肪和蛋白质的分解产物由胃进入十二指肠后，刺激十二指粘膜分泌促胰液素和促胆囊收缩素十二指粘膜分泌促胰液素和促胆囊收缩素CCKCCK，二者均，二者均可引起胆囊平滑肌收缩和可引起胆囊平滑肌收缩和OddiOddi括约肌松弛。括约肌松弛。3 3胆汁的代谢胆汁的代谢重要临床意义的是：胆汁酸、胆固醇、胆色素、磷重要临床意义的是：胆汁酸、胆固醇、胆色素、磷酯酰胆碱的代谢及其含量的变化。酯酰胆碱的代谢及其含量的变化。Admirand-smallAdmirand-small三角，微胶粒，球泡三角，微胶粒，球泡肠肝循环：肠肝循环：95%95%，回肠重吸收，回肠重吸收ABCP胆固醇胆固醇卵磷脂卵磷脂胆

10、盐胆盐100100100000胆色素结石形成假说胆红素在肝内与葡萄糖醛酸结合，结合胆红素在肝内与葡萄糖醛酸结合，结合胆红素为可溶性。如胆色素在肝内未与胆红素为可溶性。如胆色素在肝内未与葡萄糖醛酸相结合，或当胆道感染时，葡萄糖醛酸相结合，或当胆道感染时，大肠杆菌所产生的大肠杆菌所产生的-葡萄糖醛酸将结合葡萄糖醛酸将结合性胆红素水解成为非结合性胆红素，易性胆红素水解成为非结合性胆红素，易聚结析出与钙结合形成胆红素钙，促发聚结析出与钙结合形成胆红素钙，促发胆色素结石形成。胆色素结石形成。2 2、胆囊、胆管的生理功能、胆囊、胆管的生理功能胆管生理功能：输送胆汁至胆囊和十二指肠，分泌胆管生理功能：输送胆

11、汁至胆囊和十二指肠，分泌胆汁。胆汁。胆囊的充盈：肝分泌胆汁速率、胆囊的充盈：肝分泌胆汁速率、OddiOddi括约肌收缩括约肌收缩kPa (39cmHkPa (39cmH2 2O);O);kPa(12cmHkPa(12cmH2 2O);O);kPa(8cmHkPa(8cmH2 2O)O)；kPa (10cmHkPa (10cmH2 2O)O)；kPa(12kPa(1215cmH15cmH2 2 O)O)。胆囊、胆管的生理功能胆囊、胆管的生理功能压力胆汁胆囊。压力胆汁胆囊。餐后收缩括约肌松驰胆汁入肠。餐后收缩括约肌松驰胆汁入肠。梗阻胆管内压升高抑制胆汁分泌胆血反流。梗阻胆管内压升高抑制胆汁分泌胆血