心血管系统风湿病+心脏感染性疾病

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1、心血管系统疾病心血管系统疾病广东医学院肿瘤研究所广东医学院肿瘤研究所 朱伟朱伟问 题1.动脉粥样硬化发病机制？2.动脉粥样硬化基本病变？3.心肌梗死的并发症？病历摘要病历摘要l 女女,19,19岁岁, ,因发热因发热7 7天天, ,游走性关节痛游走性关节痛5 5天入院。天入院。l 7 7天前始发热天前始发热, ,畏寒畏寒, ,T:T:39,39,但时高时低。但时高时低。5 5天前出现双膝、天前出现双膝、踝关节肿痛，随后感双肩、肘关节肿痛及活动困难踝关节肿痛，随后感双肩、肘关节肿痛及活动困难, ,四肢内四肢内侧及躯干出现红斑。侧及躯干出现红斑。l 三年前曾反复发作三年前曾反复发作3 3次，此前次

2、，此前2 2W W曾有咽痛。曾有咽痛。l 体查体查: :T:38.5,P:128T:38.5,P:128次次/ /分分, ,双下肢见环状红斑双下肢见环状红斑, ,心浊音界心浊音界两侧扩大两侧扩大, ,心率心率128128次次/ /分分, ,律齐律齐, ,二尖瓣听诊区可闻及二尖瓣听诊区可闻及级收级收缩期和舒张期杂音。缩期和舒张期杂音。思考题思考题1.患者患了哪种病？病变特点是什么？累及哪些患者患了哪种病？病变特点是什么？累及哪些组织？组织？2.2.患者患者2 2W W前咽痛与本病发生是否有关？前咽痛与本病发生是否有关？3.3.患者为何出现心脏杂音？二尖瓣可能出现什么患者为何出现心脏杂音？二尖瓣可

3、能出现什么病理变化？病理变化？1.一种与A 组乙型溶血性链球菌感染有关的变态反应性疾病2.主要累及全身结缔组织，形成风湿性肉芽肿风湿性肉芽肿。最常侵犯心脏、关节，其次为皮肤、皮下组织、脑及血管，以心脏病变最严重 3.临床：好发年龄5-15岁，发病有地区差异。一、概述第四节 风湿病（rheumatism）舔关节舔关节, ,咬心脏咬心脏!临床表现临床表现急性期急性期: : 风湿热风湿热l发热发热l心脏炎心脏炎l多发性关节炎多发性关节炎l环形红斑环形红斑l皮下结节皮下结节l舞蹈病舞蹈病慢性期慢性期: : 心瓣膜病心瓣膜病二、病因及发病机理（一）致病因素：与A组乙型溶血性链球菌感染有关 发病前：咽峡炎

4、，扁桃体炎等上呼吸链球菌感染 多发于链球菌感染盛行的冬春季 抗菌素防治咽炎等同时，减少风湿病发生与复发 内因：机体、抵抗力与反应性的变化 非化脓性炎症1. 抗原抗体交叉反应学说：链球菌胞壁 C抗原（糖蛋白）：与结缔组织糖蛋白发生交叉反应 M抗原（蛋白质）：与心肌、血管、SMC发生交叉反应2. 对自身Ag的自身免疫反应，或与免疫复合物形成有关（二）发病机制链球菌感染链球菌感染抗抗C 抗体抗体抗抗M 抗体抗体抗抗 “ O ” 抗抗体体抗抗C抗体与抗体与心瓣心瓣膜发生交叉反应膜发生交叉反应心心外外膜膜炎炎心心肌肌炎炎心心内内膜膜炎炎C抗原抗原M抗原抗原溶血素溶血素“O”发病机制发病机制 免疫器官免疫

5、器官 抗抗M抗体抗体与与心肌心肌发发生交叉反生交叉反应应二、基本病变二、基本病变 变质渗出期变质渗出期 1 1m m 增生期（肉芽肿期）增生期（肉芽肿期） 2 2m m 纤维化期（硬化期）纤维化期（硬化期） 2-3 2-3m m 病程（共半年）病程（共半年）风湿病属炎症，具有炎症的基本病变风湿病属炎症，具有炎症的基本病变渗出渗出变质变质溶解吸收溶解吸收巨噬细胞吞噬巨噬细胞吞噬演化细胞演化细胞纤维化纤维化 肉芽肿肉芽肿 基本病变之间的关系基本病变之间的关系 变质渗出期变质渗出期l变质变质 胶原纤维肿胀、崩解胶原纤维肿胀、崩解纤维素样坏死纤维素样坏死l渗出渗出 浆液、纤维素、炎细胞浆液、纤维素、炎

6、细胞 纤维素样坏死纤维素样坏死见于：见于：间质、胶原纤维和小血管壁的一种坏死间质、胶原纤维和小血管壁的一种坏死镜下镜下：坏死组织呈境界不甚清晰的颗粒状、小条或：坏死组织呈境界不甚清晰的颗粒状、小条或 小块状无结构物质，呈强嗜酸性，似纤维素小块状无结构物质，呈强嗜酸性，似纤维素胶原纤维肿胀胶原纤维肿胀纤维素样坏死纤维素样坏死机体将如何处理这些纤维素样坏死物质？机体将如何处理这些纤维素样坏死物质？巨噬细胞巨噬细胞纤维素样坏死物质纤维素样坏死物质吞噬吞噬巨噬细胞增生巨噬细胞增生 肉芽肿肉芽肿趋化趋化增生期（肉芽肿期）增生期（肉芽肿期）-具诊断意义具诊断意义风湿性肉芽肿风湿性肉芽肿/ /风湿小体风湿小

7、体/ /AschoffAschoff body body纤维素样坏死纤维素样坏死风湿细胞风湿细胞淋巴细胞淋巴细胞浆细胞浆细胞风湿细胞是如何形成？风湿细胞是如何形成？ 形成：增生的巨噬细胞吞噬纤维素形成：增生的巨噬细胞吞噬纤维素样坏死物质后而转变样坏死物质后而转变风湿细胞（风湿细胞（ AschoffAschoff cell ) cell )风湿细胞（风湿细胞（ AschoffAschoff cell ) cell )特点特点体大、圆体大、圆/ /多边形、界不清多边形、界不清核核: :大大, ,圆圆, ,染色质浓集于中心染色质浓集于中心 呈枭眼呈枭眼/ /毛虫状毛虫状 浆多浆多 嗜碱性嗜碱性Asc

8、hoffAschoff巨细胞：巨细胞：体大、多核体大、多核 横切面横切面：枭眼：枭眼纵切面纵切面：毛虫：毛虫AschoffAschoff巨细胞巨细胞 风湿小体风湿小体随病变的发展，风湿小体将如何转归？随病变的发展，风湿小体将如何转归？ 纤维化期（硬化期）纤维化期（硬化期）风湿小体风湿小体梭形小瘢痕梭形小瘢痕 纤维素样坏死物渐被纤维素样坏死物渐被吸收吸收 风湿细胞风湿细胞成纤维细胞成纤维细胞纤维化纤维化小结一小结一 反复性反复性 并存性并存性 特异性特异性小结二小结二纤维素样坏死物质纤维素样坏死物质巨噬细胞增生巨噬细胞增生变态反应变态反应吞噬吞噬趋化趋化演化演化风湿细胞风湿细胞风湿小体风湿小体瘢

9、痕组织瘢痕组织三、各器官的病变三、各器官的病变 心、关节、皮肤、脑心、关节、皮肤、脑 风湿性心脏病（风湿性心脏病（RHD)RHD) 风湿性心内膜炎风湿性心内膜炎 风湿性心肌炎风湿性心肌炎 风湿性心外膜炎风湿性心外膜炎( (心包炎）心包炎） 风湿性全心炎风湿性全心炎 风湿性心内膜炎风湿性心内膜炎 （Rheumatic endocarditisRheumatic endocarditis）部位部位 a.a.二尖瓣二尖瓣 b.b.二尖瓣二尖瓣+ +主动脉瓣主动脉瓣 c.c.主动脉瓣主动脉瓣 a b ca b c病变病变 基本病变基本病变 + + 闭锁缘赘生物（白色血栓）闭锁缘赘生物（白色血栓）赘生物

10、肉眼特点赘生物肉眼特点 位于闭锁缘位于闭锁缘 灰白、粟粒大小灰白、粟粒大小 单行串珠状单行串珠状 不易脱落不易脱落 可机化、变硬可机化、变硬赘生物是如何形成，其结局如何？赘生物是如何形成，其结局如何？正常瓣膜正常瓣膜风湿性心内膜炎风湿性心内膜炎病变早期的变质渗出病变早期的变质渗出瓣膜肿胀、增厚瓣膜肿胀、增厚 瓣膜开放和关闭；血流冲击瓣膜开放和关闭；血流冲击基本病变（变质渗出）基本病变（变质渗出）肿胀、增厚的瓣膜肿胀、增厚的瓣膜瓣膜的关闭和开放瓣膜的关闭和开放血流冲击血流冲击 内皮损伤内皮损伤 闭锁缘赘生物（白色血栓）闭锁缘赘生物（白色血栓）瓣膜解剖示意图瓣膜解剖示意图闭锁缘闭锁缘乳头肌乳头肌腱

11、索腱索瓣膜瓣膜瓣膜运动示意图瓣膜运动示意图肿胀、增厚的瓣肿胀、增厚的瓣膜随开放和闭合膜随开放和闭合瓣膜相摩擦瓣膜相摩擦内皮损伤内皮损伤闭锁缘闭锁缘赘生物赘生物二尖瓣闭锁缘赘生物二尖瓣闭锁缘赘生物疣状赘生物疣状赘生物 白色血栓：血小板纤维素白色血栓：血小板纤维素后果及影响后果及影响瓣膜基本病变瓣膜基本病变 纤维化纤维化赘生物赘生物 机化机化反复发作反复发作 瓣膜病瓣膜病瓣膜瓣膜 增厚、变硬增厚、变硬粘连粘连 狭窄狭窄增厚、变硬增厚、变硬 卷缩卷缩腱索腱索关闭关闭不全不全增粗增粗缩短缩短二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄对比瓣膜厚度对比瓣膜厚度对比瓣膜厚度对比瓣膜厚度正常主动脉瓣正常主动脉瓣主动脉瓣关闭不全主动

12、脉瓣关闭不全（1）部位：主要累及心肌间质结缔组织（2）病变： 成人：心肌间质小血管旁Aschoff小体 儿童弥漫性间质性心肌炎急性心衰（3）结局：心肌间质小瘢痕灶对心脏舒缩功能影响不大（4）临床：急性期，心跳加快，第一音低钝，ECG的P-R间期延长，发烧，WBC、抗O2. 风湿性心肌炎（rheumatic myocarditis）部位部位 心肌间质心肌间质病变病变 典型风湿小体典型风湿小体 ( (间质小血管旁）间质小血管旁） 间质水肿间质水肿 弥漫性炎细胞浸润弥漫性炎细胞浸润风湿性心肌炎风湿性心肌炎病变后期病变后期纤维化纤维化心功能不全（部位和范围）心功能不全（部位和范围）（1）部位：主要累及

13、心包脏层（2）病变：浆液性或浆液纤维蛋白性炎症 以纤维素渗出为主：干性心包炎绒毛心 以浆液渗出为主：湿性心包炎心包炎性积液3.风湿性心外膜炎（风湿性心包炎）：（rheumatic pericarditis） （3）结局 恢复，吸收 机化脏壁层粘连缩窄性心包炎constrictive pericarditis （4）临床 叩诊：心界向左右扩大 听诊：心音遥远、心包磨擦音 X 线：立位烧瓶心纤维素性心包炎纤维素性心包炎（rheumatic rheumatic pericarditispericarditis (干性干性) 纤维素性心包炎纤维素性心包炎rheumatic rheumatic peri

14、carditispericarditis后果：后果：绒毛心绒毛心 压迫压迫 回心血量回心血量 粘连粘连 缩窄性心包炎缩窄性心包炎Cor villosum绒毛心绒毛心心包积液1. 1. 风湿性关节炎风湿性关节炎 病变病变 浆液渗出为主浆液渗出为主 部位部位 大关节大关节 膝膝 踝踝 肩肩 腕腕 肘肘 临床临床 游走性游走性 红红 肿肿 热热 痛痛 后果后果 不遗留关节变形不遗留关节变形2.2.皮肤病变皮肤病变 肉眼肉眼 镜下镜下 渗出环形红斑渗出环形红斑 充血充血 水肿水肿 炎细胞炎细胞 增生皮下结节增生皮下结节 巨大风湿小结巨大风湿小结环形红斑环形红斑 具诊断意义具诊断意义 见于躯干及四肢见于

15、躯干及四肢 边缘红晕，中心为皮肤本色边缘红晕，中心为皮肤本色皮肤皮下结节皮肤皮下结节肘关节皮下结肘关节皮下结1.部位：大小A均可受累，以小A常见如冠状A,肾A,肠系膜A,脑A等2.病变：纤维素样坏死，LC、单核C浸润，Aschoff小体3.结局：血管壁狭窄血栓形成3.风湿性动脉炎（rheumatic arteritis）1.多发于5-12岁，女孩较多2.主要病变： 风湿性动脉炎；神经细胞变性，胶质细胞增生。以锥体外系受累最重，出现不自主运动小舞蹈症（chorea minor） 皮质下脑炎：NC变性，胶质C增生 4.风湿性脑病小小 结结 病变本质：变态反应性炎病变本质：变态反应性炎 累及全身结缔

16、组织累及全身结缔组织 病变共同性病变共同性 器官病变特殊性器官病变特殊性 心脏受累严重性心脏受累严重性第五节 感染性心内膜炎（Infective endocarditis）1.感染性心内膜炎： 病原微生物直接侵袭心内膜尤其心瓣膜心内膜炎2.病原微生物： 细菌、病毒、立克次体及真菌等，以细菌最多见急性心内膜炎亚急性心内膜炎（常见）3.分类 （一）亚急性感染性心内膜炎 （ subacute bacterial endocarditis, SBE）1. 病原菌 常见：毒力较弱的草绿 色链球菌 其次：肠球菌、真菌、 立克次体等病原菌从机体内某一感染灶侵袭入血，如扁桃体炎 牙周炎、咽喉炎等，特别是在手术

17、 时，拔牙、心导管、心脏手术 多发生在已有瓣膜病变基础上，风 心病、先心病等 好发部位：二尖瓣和主A瓣2.特点：（1）心脏 肉眼：瓣膜表面赘生物形成，大小不等,单个或多个, 菜花状,灰黄, 污 秽、质脆易脱落 底部：肉芽组织3.病变特点 镜下：赘生物血小板、纤维素、菌落、嗜中性粒细胞及少量坏死组织底部有肉芽和炎C浸润 临床：瓣膜口狭窄和/或关闭不全 听诊杂音 心力衰竭 细菌毒素及赘生物脱落栓子动脉栓塞和血管炎 栓塞部位：最多见于脑，其次为肾、脾、心脏梗死 临床： 皮肤、粘膜出血点、眼底出血点Roth点 皮下小动脉炎osler结节（指趾末节腹面，红紫色，隆起，有压痛）（2）血管：1.病因：致病力

18、强的化脓菌，金黄色葡萄球菌（最常见）、溶血性链球菌等。2.部位：某一部位化脓性炎败血症入血心内膜，多发于正常的心内膜,主要累及主A瓣或二尖瓣,亦可累及心壁内膜（二）急性感染性心内膜炎（acute infective endocarditis） 3.病变： 急性化脓性的心内膜炎：瓣膜溃疡、穿孔 疣状赘生物易脱落远处器官败血性梗死4.结局： 瓣膜破坏急性瓣膜关闭不全 50%数日、数周内死亡亚急性亚急性 急性急性病原菌病原菌 草绿色链菌草绿色链菌 金葡菌金葡菌病变病变 瓣膜溃疡瓣膜溃疡, ,穿孔穿孔 溃疡溃疡 穿孔穿孔/ /破裂破裂 腱索断裂腱索断裂 腱索断裂腱索断裂赘生物赘生物 肉眼肉眼 大小不一

19、大小不一, ,单单/ /多个多个, ,污秽污秽 巨大巨大, ,松脆松脆, ,含大量细菌含大量细菌 黄色黄色, ,松脆松脆, ,易破裂易破裂, ,脱落脱落 镜下镜下 血小板血小板, ,纤维素纤维素, ,细菌等细菌等 血栓血栓, ,坏死物坏死物, ,大量细菌大量细菌结局结局 瓣膜瓣膜 粘连粘连, ,增厚增厚, ,变形变形 破裂破裂, ,穿孔穿孔 腱索腱索 增粗增粗, ,缩短缩短, ,变形变形 断裂断裂并发症并发症 败血症败血症, ,动脉栓塞等动脉栓塞等 感染性坏死感染性坏死, ,多发性小脓肿多发性小脓肿亚急性亚急性 污秽黄色，松脆污秽黄色，松脆 易破裂，脱落易破裂，脱落急性急性 巨大，松脆巨大，松

20、脆心肌炎（心肌炎（MyocarditisMyocarditis）各种原因引起的心肌的局限性或弥漫性炎症各种原因引起的心肌的局限性或弥漫性炎症 常见类型常见类型 病变病变 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 心肌细胞变性坏死心肌细胞变性坏死 间质内炎细胞间质内炎细胞 细菌性心肌炎细菌性心肌炎 多发性小脓肿多发性小脓肿 病毒性心肌炎病毒性心肌炎1.1.概念：亲心肌病毒引起的原发性心肌炎症概念：亲心肌病毒引起的原发性心肌炎症2.2.病因病因 柯萨奇柯萨奇B B组病毒、埃可病毒和流感病毒组病毒、埃可病毒和流感病毒3.3.发病机制发病机制 病毒直接损伤病毒直接损伤 T T细胞介导的免疫性损伤细胞介导的免疫性损伤病

21、变病变心肌细胞变性坏死；间质内炎细胞浸润心肌细胞变性坏死；间质内炎细胞浸润 心肌病心肌病 （CardiomyopathyCardiomyopathy） 原发性心肌病：原因不明原发性心肌病：原因不明心肌原发性损害心肌原发性损害 克山病：心肌变性、坏死和瘢痕形成为主克山病：心肌变性、坏死和瘢痕形成为主扩张性扩张性: :进行性心脏肥大、心腔扩张和心排血量进行性心脏肥大、心腔扩张和心排血量肥厚性肥厚性: :室间隔不规则增厚，心室腔变小，心腔充室间隔不规则增厚，心室腔变小，心腔充盈受阻盈受阻, ,心肌细胞心肌细胞异常肥大异常肥大限制性限制性: :心腔充盈受限制心内膜及心内膜下心肌心心腔充盈受限制心内膜及心内膜下心肌心肌纤维化肌纤维化原发性心肌病原发性心肌病