医疗管理与质量控制推进会

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1、医疗质量推进会 江与良一、困惑与挑战 案例一、案例一、 Caroline的故事Caroline的故事案例二、过度治疗惹的祸案例二、过度治疗惹的祸 患者，男，患者，男，6262岁，因跌伤左小腿岁，因跌伤左小腿2 2天就诊。患者于天就诊。患者于2 2天前骑自行车不慎；跌伤左小腿，当时皮肤有小天前骑自行车不慎；跌伤左小腿，当时皮肤有小片擦伤渗血，回家自行清洗涂敷碘酒，第片擦伤渗血，回家自行清洗涂敷碘酒，第2 2天擦伤天擦伤处及周围青肿压痛，未作处理，第处及周围青肿压痛，未作处理，第3 3天肿胀疼痛明天肿胀疼痛明显，遂来诊治。既往史无过敏史。查体：显，遂来诊治。既往史无过敏史。查体：T 36. T 3

2、6. 88，P 60P 60次分，次分，R 18R 18次分，次分，BP 160/90mmHgBP 160/90mmHg，头颅五官及心、肺、腹未见异常。左小腿外侧见头颅五官及心、肺、腹未见异常。左小腿外侧见一皮肤擦损区一皮肤擦损区3cm X 4cm3cm X 4cm，已结痂，周围青肿，压，已结痂，周围青肿，压痛。经外院痛。经外院X X线片提示左小腿无骨折征象。初步诊线片提示左小腿无骨折征象。初步诊断：左小腿，外伤（皮下淤血）。断：左小腿，外伤（皮下淤血）。 我们的医生给予：我们的医生给予：5%5%葡萄糖葡萄糖250ml250ml加复加复方丹参注射液方丹参注射液12ml12ml静脉滴注（静脉滴注

3、（7575滴分），滴分），用药用药1010分钟后患者诉心悸、胸闷、口唇及分钟后患者诉心悸、胸闷、口唇及指尖麻木。心率指尖麻木。心率 9898次分，次分，R 28R 28次分，次分，BP 92/48mmHgBP 92/48mmHg，皮肤少许渗汗。考虑输液，皮肤少许渗汗。考虑输液速度过快所致，随即把液体滴速调至约速度过快所致，随即把液体滴速调至约3535滴分，未引起更多注意，亦无采取其他滴分，未引起更多注意，亦无采取其他对应措施。再过对应措施。再过1515分钟后查看，患者呈昏分钟后查看，患者呈昏迷状态，口唇指趾发绀、抽吸样呼吸迷状态，口唇指趾发绀、抽吸样呼吸4 4次次/ /分，脉搏触不到。给予吸氧

4、，肌注肾上腺分，脉搏触不到。给予吸氧，肌注肾上腺素素1mg1mg，胸外心脏按压等抢救，但一切措施，胸外心脏按压等抢救，但一切措施无效，患者死亡。无效，患者死亡。 过度治疗是指给予患者以并不需要的治疗，过度治疗是指给予患者以并不需要的治疗，其目的多数都是为了赚钱，此时的医疗行为其目的多数都是为了赚钱，此时的医疗行为已经变为商业行为，这个案例的院方把一名已经变为商业行为，这个案例的院方把一名仅仅有皮肤擦伤的患者收入医院治疗，还给仅仅有皮肤擦伤的患者收入医院治疗，还给予静脉用药，而且用的是毫无相关的药物，予静脉用药，而且用的是毫无相关的药物，我们实在无从得知复方丹参注射液与小腿擦我们实在无从得知复方

5、丹参注射液与小腿擦伤的治疗关系，治疗理由可能还是那个金光伤的治疗关系，治疗理由可能还是那个金光闪闪的字一钱。天有不测风云，人有旦夕祸闪闪的字一钱。天有不测风云，人有旦夕祸福，意外情况发生了，过度治疗把患者送上福，意外情况发生了，过度治疗把患者送上了不归路，也把自己送上了法庭，但此时已了不归路，也把自己送上了法庭，但此时已经悔之晚矣。经悔之晚矣。案例三 患者男性，患者男性，5252岁，既往有高血压及糖岁，既往有高血压及糖尿病史尿病史5 5年，年，1515分钟前患者看电视（足球比分钟前患者看电视（足球比赛）时因情绪激动而突然发生严重心悸，赛）时因情绪激动而突然发生严重心悸，伴胸闷，大汗淋漓，自己服

6、用，速效救心伴胸闷，大汗淋漓，自己服用，速效救心丸丸1010粒无效而呼叫急救。急救到后查体：粒无效而呼叫急救。急救到后查体：患者神志清醒，焦虑表情，半卧位，面色患者神志清醒，焦虑表情，半卧位，面色苍白，苍白， 口唇及肢端青紫。血压口唇及肢端青紫。血压O/OO/O，桡动，桡动脉脉搏测不出，呼吸脉脉搏测不出，呼吸3232次分，颈部无三次分，颈部无三凹征，肺部听诊未闻异常，心脏听诊心音凹征，肺部听诊未闻异常，心脏听诊心音遥远，心率遥远，心率300300次分，未闻杂音。腹部及次分，未闻杂音。腹部及神经系统未见异常。心电图示宽神经系统未见异常。心电图示宽QRSQRS波心动波心动过速。过速。 现场治疗：现

7、场治疗：鼻导管供氧，鼻导管供氧，0.9%0.9%生理生理盐水盐水250ml250ml加入多巴胺加入多巴胺80mg80mg静滴，然静滴，然后将患者送医院。后将患者送医院。1010分钟后到达医分钟后到达医院，患者病情无改善，血压仍然为院，患者病情无改善，血压仍然为0 0，心率为心率为300300次分。诊断为：室上性次分。诊断为：室上性心动过速。心动过速。现场诊断：现场诊断：休克原因待查，心休克原因待查，心动过速动过速。 当患者的生命受到威胁时为其提供生命当患者的生命受到威胁时为其提供生命支持，从保障患者的生命，这是急救的核支持，从保障患者的生命，这是急救的核心内容，是所有急救工作的重中之重。但心内

8、容，是所有急救工作的重中之重。但是当事的急救医生显然没有做到这一点。是当事的急救医生显然没有做到这一点。如果说这例患者的生命危在旦夕，一点也如果说这例患者的生命危在旦夕，一点也不为过。他突然起病，心率如此之快，血不为过。他突然起病，心率如此之快，血压如此之低，其危险性一目了然。压如此之低，其危险性一目了然。分析分析 这时急救医生却未实施任何治疗，这时急救医生却未实施任何治疗，而仅用了升压药物多巴胺，但在这种情而仅用了升压药物多巴胺，但在这种情况下升压药物的效果可想而知，升压药况下升压药物的效果可想而知，升压药物是；主要通过收缩血管、加强动脉血物是；主要通过收缩血管、加强动脉血管的紧张度来提高血