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1、急性肺栓塞的诊断与治疗急性肺栓塞的诊断与治疗深圳第四人民医院深圳第四人民医院 内五病区内五病区颜颜 雯雯 中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2015） 中华医学会心血管病学分会肺血管病学组中华医学会心血管病学分会肺血管病学组名词与定义名词与定义n肺栓塞肺栓塞（pulmonary embolism, PE）n肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症（pumonary thromboembolism, PTE）n肺梗死肺梗死（pulmonary infarction, PI）n深静脉血栓形成深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）n静脉血栓栓塞症静脉血栓栓
2、塞症（venous thromboembolism，VTE）基本概念基本概念u肺栓塞肺栓塞（pulmonary embolism,PE)：指内源性或外源性栓子阻指内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。u肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE)：指指自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其
3、分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征。吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征。是最常见的是最常见的PE类型。类型。u肺梗死肺梗死（pulmonary infarction，PI)：是指肺栓塞发生后引起是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死，常发生于外周小肺动脉阻塞时，发生率不到肺组织出血或坏死，常发生于外周小肺动脉阻塞时，发生率不到10%。u肺动脉血栓形成肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）：）：指肺动脉病变指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非
4、外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。基本概念基本概念u深静脉血栓形成深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT)： 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓），多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入块（血栓），多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，引起肺动脉及其分支，引起PTE的主要血栓来源。的主要血栓来源。u静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症（venous thrombolism，VTE): PTE 和
5、和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为统称为VTE。PTE与与DVT共属于共属于VTE，为，为VTE的两种类别的两种类别静脉血栓形成的危险因素静脉血栓形成的危险因素n 静脉血栓形成三要素：静脉血栓形成三要素： -血液淤滞血液淤滞 -血液高凝血液高凝 -内膜损伤内膜损伤 但也有但也有6%找不到易患因素。找不到易患因素。静脉血栓栓塞易患因素静脉血栓栓塞易患因素强易患因素（强易患因素（OR10）下肢骨折下肢骨折3个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院髋关节或膝关节置换术髋关节或膝关节置换术严重创伤严重创伤3月内发生过心肌
6、梗死月内发生过心肌梗死既往既往VTE脊髓损伤脊髓损伤中等易患因素（中等易患因素（OR 29）膝关节镜手术膝关节镜手术自身免疫疾病自身免疫疾病输血输血中心静脉置管中心静脉置管化疗化疗慢性心力衰竭或呼吸衰竭慢性心力衰竭或呼吸衰竭应用促红细胞生成因子应用促红细胞生成因子激素替代治疗激素替代治疗体外受精体外受精感染（尤其呼吸系统、泌尿系统或感染（尤其呼吸系统、泌尿系统或HIV感染）感染）炎症性肠道疾病炎症性肠道疾病肿瘤肿瘤口服避孕药口服避孕药卒中瘫痪卒中瘫痪产后产后浅静脉血栓浅静脉血栓遗传性血栓形成倾向遗传性血栓形成倾向弱易患因素（弱易患因素（OR2）卧床卧床3天天糖尿病糖尿病高血压高血压久坐不动（如
7、长时间乘车或飞机旅行）久坐不动（如长时间乘车或飞机旅行）年龄增长年龄增长腹腔镜手术（如腹腔镜下胆囊切除术）腹腔镜手术（如腹腔镜下胆囊切除术）肥胖肥胖妊娠妊娠静脉曲张静脉曲张注：OR= odds ratio，相对危险度病理与病理生理病理与病理生理nPTE的血栓来源的血栓来源 下腔静脉径路：下腔静脉径路：最多见最多见 86% 源于腘静脉至髂静脉源于腘静脉至髂静脉DVT最常见（最常见（50-90%） 上腔静脉径路：有增多上腔静脉径路：有增多 2.79% 右心腔右心腔 3.15%n栓塞部位栓塞部位 多发多于单发，双侧多于单侧；多发多于单发，双侧多于单侧； 下肺多于上肺，右侧多于左侧下肺多于上肺，右侧多
8、于左侧n肺梗死肺梗死 少见少见 肺动脉血栓栓塞后继发血栓形成肺动脉血栓栓塞后继发血栓形成临床表现临床表现 肺栓塞及梗塞症候群肺栓塞及梗塞症候群 肺动脉高压及右心功能不全症候群肺动脉高压及右心功能不全症候群 低心排症候群低心排症候群 深静脉血栓症候群深静脉血栓症候群 临床表现从无明显症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目、部位、多个栓临床表现从无明显症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加上机械、体液和神经反射的作用，子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加上机械、体液和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。使临床表现错综复杂，表现各异
9、。n 咯血（咯血（11%-30%）n呼吸困难呼吸困难 （84%84%90%90%）劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难。呼吸困难的性质、程度、。呼吸困难的性质、程度、持续时间、诱因及是否是突然发生等。持续时间、诱因及是否是突然发生等。以以胸憋闷胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞痛相鉴别。绞痛相鉴别。n胸痛（胸痛（40%-70%40%-70%） 胸膜炎性胸痛胸膜炎性胸痛 心绞痛样胸痛心绞痛样胸痛症状症状 非特异性，务需提高警惕非特异性，务需提高警惕三联征的发生率不足三联征的发生率不足20%n晕厥（晕厥（11%-20%11%-20%）可为首发症状。可为首发症状。急、慢性肺栓塞
10、均可发生，为大块肺栓塞或重症肺急、慢性肺栓塞均可发生，为大块肺栓塞或重症肺动脉高压引起的一过性脑缺血造成动脉高压引起的一过性脑缺血造成。n休克休克-肘静脉压监测的重要性肘静脉压监测的重要性n烦躁不安、惊恐烦躁不安、惊恐n其他，深静脉血栓表现等其他，深静脉血栓表现等体征体征呼吸呼吸 / 肺部体征肺部体征n 呼吸频率增加呼吸频率增加n 紫绀紫绀n 细湿罗音，细湿罗音， 哮鸣音哮鸣音n 胸膜炎胸膜炎 / 胸水的体征胸水的体征 胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间 血性胸水时提示肺梗塞血性胸水时提示肺梗塞n 肺野血管杂音肺野血管杂音n 肺实变肺实变 / 肺不张征肺不张征心血
11、管体征心血管体征n 心动过速心动过速n 右心扩大征右心扩大征n 肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂n 收缩期喷射性杂音收缩期喷射性杂音n 三尖瓣返流性杂音三尖瓣返流性杂音n 右心室奔马律右心室奔马律n 颈静脉怒张和肝颈返流征颈静脉怒张和肝颈返流征 / 肝大肝大 / 下肢水肿下肢水肿深静脉血栓的相应体征深静脉血栓的相应体征 下肢静脉下肢静脉 75% 75%90%90%肺栓塞的栓子来源于下肢静脉系统（包肺栓塞的栓子来源于下肢静脉系统（包括股髂静脉），括股髂静脉），50%50%左右的下肢深静脉血栓形成的患者左右的下肢深静脉血栓形成的患者可并发肺栓塞，因此，可并发肺栓塞，因此，下
12、肢深静脉血栓形成（下肢深静脉血栓形成（DVTDVT）是）是肺栓塞的标志（肺栓塞的标志（markermarker）。 腘静脉堵塞可引起小腿肿胀，髂外或髂总静脉堵腘静脉堵塞可引起小腿肿胀，髂外或髂总静脉堵塞可引起整个下肢肿胀。急性期疼痛剧烈，炎症反应塞可引起整个下肢肿胀。急性期疼痛剧烈，炎症反应明显；慢性期下肢肌肉僵硬，浅静脉代偿性扩张，皮明显；慢性期下肢肌肉僵硬，浅静脉代偿性扩张，皮肤色素沉着，甚至溃烂。肤色素沉着，甚至溃烂。 水肿可出现在一侧，或为双下肢水肿可出现在一侧，或为双下肢非对称性水肿，非对称性水肿，两下肢周径相差两下肢周径相差1.0 cm 1.0 cm 即有诊断意义即有诊断意义。约。
13、约50%50%下肢静下肢静脉血栓形成患者物理检查正常。脉血栓形成患者物理检查正常。肺栓塞的症状、体征均不具有特异性肺栓塞的症状、体征均不具有特异性要善于从临床征候群中发现问题要善于从临床征候群中发现问题 脑中有脑中有“弦弦”需及时行辅助检查确诊需及时行辅助检查确诊 血浆血浆D-二聚体二聚体 500ug/L 动脉血气分析动脉血气分析 低氧血症、低碳酸血症、低氧血症、低碳酸血症、P(A-a)O2增大增大 心电图心电图 SQT征、完右或不完右、肺型征、完右或不完右、肺型P波等波等 胸部胸部X线平片线平片 超声心动图超声心动图 核素肺通气核素肺通气/灌注显像灌注显像 螺旋螺旋CT和电子束和电子束CT
14、磁共振成像（磁共振成像（MRI） 肺动脉造影肺动脉造影辅辅 助助 检检 查查确诊手段确诊手段I导导II导导III导导V1V3V2V4血浆血浆D-二聚体二聚体n 敏感性敏感性92%-100%，特异性，特异性40%-43%n 检测结果与检测方法有关，检测结果与检测方法有关， ELISA：500ug/Ln 溶栓治疗过程中，溶栓治疗过程中，DD升高疗效判断指标升高疗效判断指标n 陈旧血栓，陈旧血栓，DD不升高新旧血栓判断不升高新旧血栓判断n 观点：阴性预测价值很高，可以排除急性观点：阴性预测价值很高，可以排除急性PE或或DVT，尤其是低度可疑患者。对确诊尤其是低度可疑患者。对确诊PE无益，如临床高度怀
15、无益，如临床高度怀疑，尽管疑，尽管D-二聚体正常，还应进行其它检查。二聚体正常，还应进行其它检查。n D二聚体的特异性随年龄增长而降低，二聚体的特异性随年龄增长而降低，80岁以上患者降岁以上患者降至约至约10 动脉血气分析动脉血气分析n 低氧血症低氧血症n 低碳酸血症低碳酸血症n P(A-a)O2增大增大P（A-a）O2=150-1.25PaCO2-PaO2正常值为正常值为5-15mmHg注意注意检查血气的时机对结果的影响检查血气的时机对结果的影响 应以患者就诊时卧位、未吸氧的首次动脉血气分析为准应以患者就诊时卧位、未吸氧的首次动脉血气分析为准心心 电电 图图n SQ QT T征征n V1-4
16、 T波倒置和波倒置和ST段异常段异常n 完全或不完全性右束支传导阻滞完全或不完全性右束支传导阻滞n 肺型肺型P波波n 注意动态观察心电图的变化注意动态观察心电图的变化I导导II导导III导导V1V3V2V4胸胸 部部 X 线线 平平 片片n 异常率约占异常率约占84%。 肺血管纹理变细、稀疏或消失肺血管纹理变细、稀疏或消失 肺野局部浸润影肺野局部浸润影 以胸膜为基底的实变影以胸膜为基底的实变影 (Hamptons 隆起) 患侧膈肌抬高患侧膈肌抬高 胸腔积液胸腔积液 右下肺动脉干增宽或伴截断征右下肺动脉干增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆肺动脉段膨隆 右心室增大右心室增大超超 声声 心心 动动 图图n
17、 右心室壁局部运动幅度降低右心室壁局部运动幅度降低n 右心室和（或）右心房扩大右心室和（或）右心房扩大n 室间隔左移和运动异常室间隔左移和运动异常n 近端肺动脉扩张近端肺动脉扩张n 三尖瓣反流速度增快三尖瓣反流速度增快n 下腔静脉扩张下腔静脉扩张超超 声声 心心 动动 图图n 排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹层主动排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹层主动脉、心包填塞等。脉、心包填塞等。n 对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，经食道超声可对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，经食道超声可探察到主肺动脉和左、右肺动脉，敏感性和特异性可探察到主肺动脉和左、右肺动脉，敏感性和特异性可达达809
18、0%。n 主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况。主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况。n 栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心系统的栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心系统的血栓。血栓。螺螺 旋旋 CT、电、电 子子 束束 CTn 敏感性敏感性70-100%，特异性，特异性76-100%n 可显示肺血管和栓子可显示肺血管和栓子n 对段以下对段以下PE检出率低检出率低 - 直接征象：直接征象：部分充盈缺损；部分充盈缺损；附壁充盈缺损；附壁充盈缺损； 完全闭塞；完全闭塞； “轨道征轨道征”即中心充盈缺损；即中心充盈缺损； 肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）肺动脉纤细，腔内灌
19、注减低，不均匀（纵隔窗） - 间接征象：间接征象：“马赛克马赛克”征；征；肺梗死灶；肺梗死灶； 肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全放射性核素肺通气放射性核素肺通气/灌注扫描灌注扫描n Biellos评价标准：正常，高度可能，中度可能，低度评价标准：正常，高度可能，中度可能，低度可能。可能。n 高度可能性肺扫描高度可能性肺扫描 多段的灌注缺损并与通气不匹配多段的灌注缺损并与通气不匹配n 正常肺扫描：正常肺扫描： 结合正常结合正常X线胸片通常可以排除肺栓塞线胸片通常可以排除肺栓塞n 不能诊断性肺扫描不能诊断性肺扫描 需要进行进一步检查需要进行进一步检查通气通气/
20、/灌注扫描结果的意义灌注扫描结果的意义结果结果 肺栓塞可能性肺栓塞可能性V/Q均正常均正常 排除排除 V正常正常 Q典型缺损典型缺损 可诊断可诊断V/Q失调失调 QV 高度可能高度可能 90%V/Q失调失调 匹配匹配 中度可能中度可能 50%V/Q失调失调 Q65岁11临床概率三分类法低0-30-1中4-102-4高115两分类法PE可能性小0-50-2PE可能63初始危险分层初始危险分层疑诊急性PE休克或低血压a？是否高危b非高危b疑诊急性PE休克或低血压a？是否高危b非高危bPE=PE=肺栓塞肺栓塞a.a.排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症后，收缩压排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血
21、症后，收缩压90mmHg8080岁）岁）男性男性+10+10分分- -肿瘤肿瘤+30+30分分1 1分分慢性心力衰竭慢性心力衰竭+10+10分分1 1分分慢性肺部疾病慢性肺部疾病+10+10分分脉搏脉搏110bpm110bpm+20+20分分1 1分分收缩压收缩压100mmHg3030次次/ /分分+20+20分分- -体温体温3636+20+20分分- -精神状态改变精神状态改变+60+60分分- -动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度90%125分为分为V级。级。 肺栓塞严重指数（肺栓塞严重指数（PESI）及其简化版本）及其简化版本sPESI临床疑诊PE高危指南推荐的高危PE的诊断策略直接再灌注治
22、疗休克或低血压指南推荐的非高危PE的诊断策略评估临床风险PESI或sPESI中危右心室形态与功能生物标志物中高危中低危抗凝；监测；补救性再灌注住院；抗凝早期出院家庭治疗PE确诊PESI分级III-IV或sPESI1低危PESI分级I-II或sPESI=0双阳性单阳性或双阴性是否PE确诊进一步危险分层临床疑诊PE高危指南推荐的高危PE的诊断策略直接再灌注治疗休克或低血压指南推荐的非高危PE的诊断策略评估临床风险PESI或sPESI中危右心室形态与功能生物标志物中高危中低危抗凝；监测；补救性再灌注住院；抗凝早期出院家庭治疗PE确诊PESI分级III-IV或sPESI1低危PESI分级I-II或sP
23、ESI=0双阳性单阳性或双阴性是否PE确诊进一步危险分层急性急性PTE的治疗策略的治疗策略急性急性PTE的治疗的治疗一般处理呼吸循环支持治疗溶栓治疗抗凝治疗外科血栓清除术（肺动脉血栓摘除术）经皮导管介入治疗（破碎和抽吸血栓）静脉滤器仅用于有溶栓仅用于有溶栓绝对禁忌症或绝对禁忌症或溶栓失败的高溶栓失败的高危危PE患者患者急性急性PTE的治疗的治疗n 一般处理一般处理 严密监测严密监测（呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气）（呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气） 绝对卧床绝对卧床 镇静镇静 对症处理对症处理（止痛）（止痛）n 呼吸循环支持呼吸循环支持 吸氧吸氧（鼻导管或面罩，（鼻导管或面罩，
24、无创或经气管插管机械通气无创或经气管插管机械通气） 扩容问题扩容问题（控制在（控制在500ml内）内） 正性肌力药物的应用正性肌力药物的应用溶溶 栓栓 治治 疗疗n 优点：优点： 1.1.迅速溶解血栓、恢复肺组织灌注；迅速溶解血栓、恢复肺组织灌注； 2.2.逆转右心衰竭，防止肺动脉高压的发生；逆转右心衰竭，防止肺动脉高压的发生； 3.3.清除静脉血栓，减少复发；清除静脉血栓，减少复发； 4.4.快速改善肺血流动力学指标，提高患者早期生存率。快速改善肺血流动力学指标，提高患者早期生存率。 心源性休克及心源性休克及/ /或持续低血压的或持续低血压的高危肺栓塞患者高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓
25、治疗是一线治疗。如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。APE溶栓治疗禁忌证溶栓治疗禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证：出血性脑卒中（任何时间）出血性脑卒中（任何时间） 6个月内缺血性脑卒中个月内缺血性脑卒中 中枢神经系统损伤或肿瘤中枢神经系统损伤或肿瘤 近近3周内大外伤、手术或者周内大外伤、手术或者头部损伤头部损伤 1个月内消化道出血个月内消化道出血 已知的活动性出血已知的活动性出血相对禁忌证相对禁忌证： 6个月内短暂性脑缺血发作个月内短暂性脑缺血发作 口服抗凝药口服抗凝药 妊娠或分娩后妊娠或分娩后1周内周内不能压迫止血的血管穿刺不能压迫止血的血管穿刺 近期曾行心肺复苏近期曾行心肺复苏 难治性高血压难治
26、性高血压（SP180 mmHg） 严重肝功能不全严重肝功能不全 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡对于危及生命的高危患者，大多数禁忌症应视为对于危及生命的高危患者，大多数禁忌症应视为相对禁忌症。相对禁忌症。高危患者存在溶栓禁忌时，可采用导管碎栓或外高危患者存在溶栓禁忌时，可采用导管碎栓或外科取栓科取栓对非高危对非高危( (中高危、中低危、低危）患者，不推中高危、中低危、低危）患者，不推荐常规溶栓治疗荐常规溶栓治疗对于一些中高危患者，全面权衡出血获益风险后对于一些中高危患者，全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗可给予溶栓治疗导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同导管内溶栓与
27、外周静脉溶栓效果相同溶溶 栓栓 药药 物物n 药物：尿激酶药物：尿激酶(UK） rtPA 链激酶链激酶(SK） n 方案：方案： UK：4400IU/kg，静推，静推10min, 2200IU/kg静滴静滴12h； 2万万IU/kg持续持续静滴静滴2小时小时 rtPA：50100mg持续持续静滴静滴2h （65kg患者总量不超过患者总量不超过1.5mg/kg）n 监测：监测：24h监测监测PT或或APTT，70岁）；岁）； （2）既往胃肠道出血史；）既往胃肠道出血史； （3）既往卒中史（无论出血或缺血）既往卒中史（无论出血或缺血） （4）慢性肾病或肝病；）慢性肾病或肝病； （5）联用抗血小板治
28、疗；）联用抗血小板治疗； （6）其他严重急性或慢性疾病；）其他严重急性或慢性疾病； （7）抗凝治疗管理不善；）抗凝治疗管理不善； （8）未严格监测凝血功能。）未严格监测凝血功能。肝素的应用方法肝素的应用方法 负荷量：负荷量：20005000IU或或80IU/kg静注静注 维持量：维持量：18IU/kg/h 剂量调整：根据剂量调整：根据APTT进行进行 目标：目标：APTT达到并维持达到并维持1.52.5倍正常值倍正常值 副作用：血小板减少症，注意复查血小板副作用：血小板减少症，注意复查血小板 用于：用于：拟直接再灌注的患者，以及严重肾功能不全拟直接再灌注的患者，以及严重肾功能不全（GFR30m
29、L/min），或重度肥胖者），或重度肥胖者常用低分子肝素常用低分子肝素 商品名商品名 平均分子量（平均分子量（D） 抗抗Xa :a 半衰期（半衰期（h）肝素肝素 15000 1:1 0.51达肝素钠达肝素钠 Fragmin 5000 2:1 23那屈肝素钠那屈肝素钠 Fraxiparin 4500 3.2:1 2.53依诺肝素钠依诺肝素钠 Clexane 4500 2.7:1 34.5舍托肝素钠舍托肝素钠 Sandoparin 6000 2:1 23亨扎肝素钠亨扎肝素钠 Logiparin 4500 1.9:1 11.5瑞肝素钠瑞肝素钠 Clivarin 3900 5:1 华华 法法 林林推荐
30、初始剂量：推荐初始剂量：13mg/d 某些患者如老年、肝功能受损、慢性心力衰竭和出血高风险患某些患者如老年、肝功能受损、慢性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量还可适当降低。者，初始剂量还可适当降低。治疗目标：治疗目标：INR达达2.03.0 为达到快速抗凝目的，华法林应与普通肝素、低分为达到快速抗凝目的，华法林应与普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠重叠应用子量肝素或磺达肝癸钠重叠应用5天以上，当天以上，当INR达到目达到目标范围并持续标范围并持续2天以上时，停用普通肝素、低分子量肝素天以上时，停用普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠。或磺达肝癸钠。 非维生素非维生素K依赖的新型口服抗凝药依赖的新
31、型口服抗凝药包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班 可以替代华法林用于初始抗凝治疗可以替代华法林用于初始抗凝治疗 利伐沙班和阿哌沙班可作为单药治疗（不需合用肠外抗凝利伐沙班和阿哌沙班可作为单药治疗（不需合用肠外抗凝剂），但急性期治疗的前剂），但急性期治疗的前3 3周（利伐沙班）或前周（利伐沙班）或前7 7天（阿哌沙天（阿哌沙班）需增加口服剂量；班）需增加口服剂量； 达比加群和依度沙班必须联合肠外抗凝剂应用达比加群和依度沙班必须联合肠外抗凝剂应用 均不能用于严重肾功能损害患者均不能用于严重肾功能损害患者其其 他他 治治 疗疗n 外科血栓清除术外科血栓清除术n 经皮导管介入治疗经皮导管介入治疗 导管吸栓碎栓术、肺动脉内支架安置术导管吸栓碎栓术、肺动脉内支架安置术n 静脉滤器静脉滤器（腔静脉滤网安置术）（腔静脉滤网安置术） 不推荐常规植入下腔静脉滤器。在有抗凝药物绝对禁忌症以及接受不推荐常规植入下腔静脉滤器。在有抗凝药物绝对禁忌症以及接受足够强度抗凝治疗后复发的足够强度抗凝治疗后复发的PE患者，可以选择静脉滤器植入。患者，可以选择静脉滤器植入。
