港口生产安全事故剖析与预防

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1、港口生产安全事故剖析与预防2014.3一个问题谁想发生事故？你的亲人？你的朋友？你的同事？管理人员？政府部门？保险公司？答案：你自己！你自己！M 个人不安全行为占事故比例的88%沉船的倾诉 在环球时报上曾经登载过一篇震撼人心的文章：每个人只错了一点点每个人只错了一点点 巴西海顺远洋运输公司门前立着一块高5米宽2米的石头，石头上刻的文字记录着上世纪60年代公司所发生的一起海难事故经过。 当公司派出的救援船到达出事地点时，“环大西洋”号海轮消失了，21名船员不见了，海面上只有一个救生电台有节奏地发着求救的摩氏码。救援人员看着平静的大海发呆，谁也想不明白在这个海况极好的地方到底发生了什么，从而导致这

2、条最先进的船沉没。沉船的倾诉 这时有人发现电台下面绑着一个密封的瓶子，打开瓶子，里面有一张纸条，21种笔迹，上面这样写着：1. 一水理查德：3月21日，我在奥克兰港私自买了一个台灯，想给妻子写信时照明用。2. 二副瑟曼：我看见理查德拿着台灯回船，说了句这个台灯底座轻，船晃时别让它倒下来，但没有干涉。3. 三副帕蒂：3月21日下午船离港，我发现救生筏施放器有问题，就将救生筏绑在架子上。沉船的倾诉4. 二水戴维斯：离港检查时，发现水手区的闭门器损坏，用铁丝将门绑牢。5. 二管轮安特耳：我检查消防设施时，发现水手区的消防栓锈蚀，心想还有几天就到码头了，到时候再换。6. 船长麦凯姆：起航时，工作繁忙，

3、没有看甲板部和轮机部的安全检查报告。7. 机匠丹尼尔：3月23日上午理查德和苏勒的房间消防探头连续报警，我和瓦尔特进去后，未发现火苗，判定探头误报警，拆掉交给惠特曼，要求换新的。沉船的倾诉8. 机匠瓦尔特：我就是瓦尔特。9. 大管轮惠特曼：我说正忙着，等一会拿给你们。10.服务生斯科尼：3月23日13点到理查德房间，他不在，我坐了一会儿，随手开了他的台灯。11.大副克姆普：3月23日13点半，带苏勒和罗伯特进行安全巡视，没有进理查德和苏勒的房间，说了句“你们的房间自己进去看看”。12.一水苏勒：我笑了笑，也没有进房间，跟在克姆普后面。13.二水罗伯特：我也没有进房间，跟在苏勒后面。沉船的倾诉1

4、4.机电长科恩：3月23日14点我发现跳闸了，因为这是以前也出现过，没多想就将阀合上，没有查明原因。15.三管轮马辛：感到空气不好，先打电话到厨房，证明没有问题后，又让机舱打开通风阀。16.大厨史若：我接马辛电话时，开玩笑说，我们在这里有什么问题？你还不来帮我们做饭？然后问乌苏拉：“我们这里都安全吧？”17.二厨乌苏拉：我回答，我也感觉空气不好，但觉得我们这里很安全，就继续做饭。18.机匠努波：我接到马辛电话后，打开通风阀。沉船的倾诉19.管事戴思蒙：14点半，我召集所有不在岗位的人到厨房帮忙做饭，晚上会餐。20.医生莫里斯：我没有巡诊。 21.电工荷尔因：晚上我值班时跑进了餐厅。 最后是船长

5、麦凯姆写的话： 19点半发现火灾时，理查德和苏勒房间已经烧穿，一切糟糕透了，我们没有办法控制火情，而且火越来越大，直到整条船上都是火。我们我们每个人都犯了一点错每个人都犯了一点错误，但酿成了船毁人亡的大错误，但酿成了船毁人亡的大错。 看完这张绝笔纸条，救援人员谁也没说话，海面上死一样的寂静，大家仿佛清晰地看到了整个事故的过程。沉船的倾诉 后记： 巴西海顺远洋运输公司的警示方式很有效，此后的40年，这个公司再没有发生一起海难。 这就是沉船的倾诉，读完这个故事，在沉重的叹息之后，我们获得了什么启示呢？沉船的倾诉 不难推断这个灾难是如何发生的： 理查德私买回来台灯后，没有人制止这件事，同事找他时又把

6、台灯随手打开。负责安全巡视的人漏掉了这个正在肇事的房间。实际上，由于底座太轻，开着的台灯在船只的颠簸中掉到了地上，在地毯上点燃了第一个火苗。然后，火苗慢慢爬上桌腿、桌布、床单房间过热，电路烧断，出现跳闸，电工对这个重大危险信号习以为常，问也不问就随手把闸合上。因为房间里的消防探头被拆掉了，新的尚未安装，所以无法报警，火苗静悄悄地肆虐着。沉船的倾诉 三管轮闻到焦糊气味，就直接打电话给厨房，厨房觉得没问题，没有一个人追究气味从何而来； 下午，几乎所有人员都离开岗位去了厨房； 晚上，医生放弃了日常巡检，放弃了发现问题的一个机会，连值班电工也私自离岗； 最后当大火被发现，着火房间已被烧穿，水手区的门被

7、绑死怎么也进不去，消防栓锈蚀打不开无法灭火，闭门器和救生筏被牢牢绑住无法逃生； 这些问题船长在此前根本没有发现，因为他没有看甲板部和轮机部的安全检查报告。沉船的倾诉 “环大西洋”号的21名船员在20个关键的细节上出了严重问题，从而引发了这场灭顶之灾。 细节1：一水理查德，违反船上的安全规定把一个台灯带上了船，成为事故的导火索，无疑于带了一个定时炸弹上船。 细节2：二副瑟曼虽然指出了这个台灯底座轻，船晃时别让它倒下来，但并没有制止其带上船，也违反了互相监督，确保安全的有关规定，看到有危险而不加以制止。瑟曼对理查德的放纵，毁了整条船，也毁了包括船长在内的21名船员，当然也包括自己。沉船的倾诉 细节

8、3：三副帕蒂3月21日下午发现救生筏施放器有问题，违反安全设施维护保养规定，没有立刻修复，而是把救生筏绑在架子上，以至于55个小时后，全体船员指望用救生筏逃生时，却放不下救生筏，因此失去了最后逃生机会。帕蒂不仅把救生筏绑在架子上，也把21个船员的生命绑在了船上。 细节4：二水戴维斯在离港检查时，发现水手区的闭门器损坏，用铁丝将门紧紧绑在船体上，按照安全规程应立即更换闭门器，因为水手区的门是用来挡烟、挡火甚至堵水用的，一旦发生事故，这是最后一道安全屏障。由于这道门失去了屏障作用，当火灾发生时，挡不住火龙，而未能给救火和逃生赢得时间。沉船的倾诉 细节5：二管轮安特耳发现水手区消防栓锈蚀，没有及时排

9、除故障，以至于无法用水灭掉水手区的火。安特耳原想还有几天就到码头了，到时候再换，他做梦也没想到，他的失职使“环大西洋”号和他自己永远到不了码头了。沉船的倾诉 细节6：最大的错误莫过于船长麦凯姆的安全意识也极差，随意忽略安检程序，起航时没有看甲板部和轮机部的安全检查报告。假如严格的按程序看了安检报告，假如及时排除救生筏施放器的故障，假如及时排除水手区闭门器的故障，假如及时排除水手区消防栓的故障，至少是能局部灭火。其他船员各环节的失误，都与船长平时对安全疏与管理有直接关系。 麦凯姆未看安检报告的理由是“工作繁忙”，船离港55个小时后，麦凯姆船长与20名船员连同“环大西洋”号一道沉入海底，这回他永远

10、的清闲了。沉船的倾诉 细节7：在发生火灾的前4个小时，机匠丹尼尔发现理查德的房间消防探头误报警，就拆掉了探头，而没有及时换装新的探头，以至于4小时后房间着火时，无探头可报警，延误了扑火时间。 细节8：大管轮惠特曼，由于正在忙别的事情，而没有及时拿新探头给丹尼尔，更没有跟踪此事，造成了管理上的空白置全船于死地的空白。沉船的倾诉 细节9：23日13点服务生斯科尼在理查德房间，完全忘记了安全条例中的人走灯灭，完全没有对电器火灾的防范意识，而是随手开了台灯，斯科尼随手打开的岂是一个台灯开关，而是打开了全船通向地狱之门。假如斯科尼人离开房间时关掉台灯，或者拨下台灯电源线的插头，这场灾难本可以避免。 细节

11、10：大副克姆普在起火前半小时进行安全巡检时，没有进理查德和苏勒的房间，只是随意地与同行的理查德和苏勒说你们的房间自己进去看看，克姆普身为全船主要管理干部之一，放弃了船长授予的安检责任，而且也没有监督理查德和苏勒检查房间。半小时后，这间没有检查的房间恰恰成为大火的发源地。沉船的倾诉 细节11：一水苏勒没有执行大副克姆普的指示，也未检查既将起火的房间，如果进行例检，关掉台灯开关，这场灾难也是可以避免的。 细节12：一水罗伯特也没有执行大副的指示，也没有检查房间。最后一次避险的机会，就这样擦肩而过。 细节13：当14点跳闸时，机电长科恩如果认真检查原因，也可发现打摔短路的台灯，从而排除险情。然而他