住院医师神经内科值班须知

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1、意识及生命体征变化的鉴别和处理协和医院神经内科 彭教授内容 一.意识障碍 二.体温变化 三.脉搏变化 四.血压变化 五.呼吸变化 六.癫痫持续状态处理 七.重症肌无力危象处理意识的解剖基础 觉醒状态的维持 脑干特异性网状上行激活系统的完整性 意识内容及行为 主要是大脑皮质高级活动的完整性 双侧大脑半球广泛损害或功能抑制可引起意识障碍(如急性脑炎) 此外,全身性疾病(可引起大脑缺血缺氧)亦可引起意识丧失,如糖尿病酮症酸中毒意识障碍诊断思路 是否有意识障碍? 程度如何? 颅内疾病还是全身疾病? 颅内局限性病变还是弥漫性病变? 具体病因是什么?意识障碍诊治程序l紧急措施 告病重或病危、吸氧、吸痰、心

2、 电监测等l快速简明了解病史l测查生命体征l选择重点的有关NS检查（如瞳孔、脑膜刺激征、锥体束征），迅速捕捉病人存在的阳性体征l迅速查血糖、血常规、肝肾功能、血甲功l病情许可，立即行影像学检查病史是确定意识障碍原因的关键 发病的急缓、时间、季节 意识障碍前或同时出现的伴随症状 既往史：高血压？糖尿病？心脏病等？ 服药史：降压药、降糖药、饮酒史 外伤史 病人周边的药瓶、未服完的药品数量、呕吐物、发病前情绪 定位：查体及影像学检查；定性：病史生命体征 体温 增高：感染、结缔组织病、肿瘤 过高：中暑或脑干损害 过低：休克、脑室肿瘤、肾上腺皮质功 能减退、冻伤或镇静安眠药过量脉搏 不齐：心脏病、电解质

3、紊乱 微弱：休克或内出血 过速：休克、心衰、高热或甲亢危象 过缓：颅内高压、房室传导阻滞、吗啡类及毒蕈等中毒、阿斯综合症呼吸 增快：肺炎、肺水肿、心衰、肝性脑病 减慢：镇静类药物中毒、颅高压等 深而快：代谢性酸中毒 节律不整：呼吸中枢病损或抑制不同呼吸模式的表现有一定的定位意义 潮式呼吸常提示间脑病变 神经源性过度呼吸提示中脑被盖部损害 长吸气呼吸反映中脑下部和桥脑上部损害 丛集呼吸提示脑桥下部损害 共济失调性呼吸提示延髓上部损害血压 过高：高血压危象，高血压脑病或颅高压 过低：脱水、休克、晕厥、烧伤、阿狄森病、深昏迷气味 患者呼出的气体有无酒精味、肝臭味、苹 果味、大蒜味、氨味等 皮肤黏膜

4、有无黄染、发绀、多汗、苍白、潮红等 头面部 有无皮下瘀斑或头皮血肿；耳、鼻有无溢液或溢血等 强迫头位 瞳孔缩小：有机磷农药或镇静安眠药中毒 瞳孔散大：颠茄类、酒精、氰化物等中毒，癫痫大发作、低血糖状态、深昏迷 双侧瞳孔不等大：脑疝形成或霍纳氏征 NE：脑膜刺激征 锥体束征（肌力、腱反射、病理反射）快速判断引起意识障碍的疾病 局灶定位征 无 有 有 有 起病急缓 急 急 亚急 慢性 影像学变化 无 有 有 有 常见病因 药物过量 脑出血 脑脓肿 脑肿瘤 代谢性疾病 脑外伤 脑血肿 硬膜下血肿 癫痫发作后 脑梗死 转移癌 疾病晚期 意识障碍的鉴别诊断 闭锁综合征 双侧皮质脑干束和皮质脊髓束受损引起

5、患者几乎丧失全部运动功能，仅能睁闭眼或稍稍活动眼球，但感觉和认知功能完全正常。假性昏迷：为精神因素所致的功能性不反应状态，见于癔症。表现双目紧闭，扳开上眼睑有抵抗，见眼球转动（多向上）。瞳孔大小和对光反射正常。四肢僵硬，对声、光、痛可无反应，有时呼吸较快。无NS阳性体征，经暗示治疗可缓解。抢救原则 病因治疗 迅速查明病因，对因治疗 紧急处理1.呼吸功能 保持呼吸道通畅，吸氧、呼吸兴奋剂应用，气管切开或紧急插管2.维持有效的循环功能 补容、强心、升压、纠正休克3.颅高压者 予以脱水降颅压治疗4.对症处理 防治感染 控制过高血压与过高体温 控制抽搐 纠正水、电解质平衡紊乱，补充营养 给予脑代谢促进

6、剂、苏醒剂等 注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮肤的护理意识模糊或谵妄状态 治疗意识模糊的药物： 避免安定类药物的常规使用，尤其是在路易体痴呆患者，以减少安定类药物的恶性并发症的危险。 可用非典型抗精神病药物如利培酮、喹硫平、思瑞康、奥氮平（注意心脏情况）体温变化 1.感染 查找原因 血培养 血常规 PE 必要时胆汁培养、骨髓培养 治疗：病因治疗 物理降温为主，冰毯，必要时激素 慎用退热栓、美林 2.输液反应 立即停止输注该药物并更换生理盐水及 输液器具（勿丢弃）；保持静脉通道，以便抢救用药；封存该药品及输液器具 对症处理：保暖、吸氧，肌注异丙嗪25mg后约30min寒战停止，可情绪稳定。 准备地塞