疾病概要人卫版 第四章-循环系统疾病

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1、脉管系统脉管系统组成心血管系统淋巴系统心动脉毛细血管静脉淋巴管道淋巴器官淋巴组织心血管系统一、心血管系统的组成二、血液循环的途径第一节第一节心心 力力 衰衰 竭竭Heart Failure21、了解心力衰竭的病因、发病机理和病理生理。、了解心力衰竭的病因、发病机理和病理生理。2、了解心力衰竭的临床类型。、了解心力衰竭的临床类型。3、掌握心力衰竭的临床表现、诊断和鉴别诊断。、掌握心力衰竭的临床表现、诊断和鉴别诊断。4、掌握心力衰竭治疗原则、药物的合理应用。、掌握心力衰竭治疗原则、药物的合理应用。5、掌握急性心力衰竭的抢救方法。、掌握急性心力衰竭的抢救方法。讲授目的和要求讲授目的和要求讲讲 授授

2、主主 要要 内内 容容定义定义病因和病理生理病因和病理生理临床表现临床表现实验室检查实验室检查诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗 心力衰竭（简称心衰）是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。 近期内心衰的发病率仍将继续增长，正在成为21世纪最重要的心血管病症。 心力衰竭心力衰竭是由于任何原因（如心肌梗死、是由于任何原因（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等），心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等），引起致心脏不能排出足够的血液以满足全身引起致心脏不能排出足够的血液以满足全身组织代谢的需要，出现的临床症状。组织代谢的需要，出现的临床症状。 【定

3、【定 义】义】特征：特征：心排出量不足心排出量不足组织供血减少组织供血减少肺循环和肺循环和/或体循环淤血或体循环淤血 曾称充血性心力衰竭曾称充血性心力衰竭 泵衰竭泵衰竭 心力衰竭是一种进行性的病变，一旦起心力衰竭是一种进行性的病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳始，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展。定阶段，仍可自身不断发展。分类：分类： 按发生过程分急性和慢性按发生过程分急性和慢性 按症状和体征分左、右、全心功能不全按症状和体征分左、右、全心功能不全 按机理分收缩性和舒张性按机理分收缩性和舒张性一、慢性心力衰竭慢性心力衰竭概念又称慢性充血性心力衰竭，是由

4、于各种慢性心脏病引起的心衰。发病机制1、基本病因 （1）原发性心肌损害）原发性心肌损害 缺血性心肌损害：冠心病（心肌梗死为主） 心肌炎和心肌病：病毒性心肌炎、原发性扩张型心肌病 心肌代谢障碍性疾病：糖尿病性心肌病最常见 （2）心室负荷过重）心室负荷过重 压力负荷（后负荷）过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。 容量负荷（前负荷）过重：心脏瓣膜关闭不全，血液反流、左右心或动静脉分流型先天性心血管病、伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫血甲状腺功能亢进等。2、常见诱因 感染 心律失常 血容量增加（水钠潴留） 过度体力劳累，情绪激动，环境气候的急剧

5、变化等。 治疗不当 原有心脏病加重或并发其他疾病临床特征1、左心衰竭：肺循环淤血及心排血量降低主要症状主要症状呼吸困难呼吸困难：劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困 难、急性肺水肿。咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰是肺泡和支气管粘膜淤血 所致。开始常于夜间发生，坐位或立位时咳嗽可减轻，白色浆液性泡沫痰为其特点。偶可见痰中带血，大咯血少见。 乏力、疲倦、头晕、心慌乏力、疲倦、头晕、心慌：心排血量不足，器官组织灌注不足及代偿性心率增快所致的症状。 少尿及肾功能损害症状少尿及肾功能损害症状：严重的左心衰血液进行再分配时, 首先是肾的血流量明显减少，患者可出现少尿。长期慢性的肾血流量

6、减少可出现肾功能不全的表现。左心衰时主要体征：左心衰时主要体征：肺部湿啰音肺部湿啰音： 由于肺毛细血管压增高，液体渗到肺泡所 致。随病情由轻到重，肺部啰音可从局限 于肺底部直至全肺。患者如取侧卧位则下 垂的一侧啰音较多。心脏体征心脏体征： 慢性左心衰的病人一般均有心脏增大（单 纯舒张性心衰除外），肺动脉瓣区第二心 音亢进及舒张期奔马律。2、右心衰竭：体循环淤血主要症状症状 消化道症状消化道症状：胃肠道及肝脏淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰最常见的症状。 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难：继发于左心衰的右心衰呼吸困难业已存在。单纯性右心衰为分流性先天性心脏病或肺部疾患所致，也均有明显的呼

7、吸困难。右心衰主要体征右心衰主要体征 水肿水肿：体静脉压力升高使皮肤等软组织出现水肿，其 特征为首先出现于身体最低垂的部位，常为对 称性、可压陷性。胸腔积液也是由于体静脉压 力增高所致，因胸腔静脉还有一部分回流到肺 静脉，所以胸腔积液更多见于全心衰时，以双 侧多见。 颈静脉征颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰时 的主要体征，肝颈静脉反流征阳性则更具特征性。 肝脏肿大肝脏肿大：肝脏因淤血肿大常伴压痛，持续慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出现黄疸、肝功能受损及大量腹水。 心脏体征心脏体征：右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。3、全心衰竭 右心衰继发于左心衰而形成全心衰。当右

8、心衰出现之后，右心排血量减少，因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而减轻。 多见于心脏病晚期，病情危重。同时具有左、右心衰竭的临床表现。 心脏体征：心脏扩大、奔马律、交替脉、P2亢进和收缩期杂音。：颈静脉怒张下肢凹陷性水肿 胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血 心脏彩超：心脏扩大、射血分数（EF）（收缩性）；心房扩大而EF不（舒张性） 血流动力学：PCWP12mmHg 右心衰：周围静脉压升高15cmH2O4、辅助检查、辅助检查 5、心功能分级、心功能分级 A期（前心衰阶段期（前心衰阶段 ） 有心有心衰的高危因素，但无心脏的衰的高危因素，但无心脏的结构功能异常。结构功能异常。 B期期 （前临床心衰阶段）

9、（前临床心衰阶段） 已出现心脏结构异常，但从已出现心脏结构异常，但从未有过心衰的症状与体征。未有过心衰的症状与体征。 C 期（临床心衰阶段期（临床心衰阶段 ） 有有心脏的结构异常，现有或既心脏的结构异常，现有或既往有心衰症状。往有心衰症状。 D期期 难治性终末期心衰阶段难治性终末期心衰阶段 级级 日常生活无心衰日常生活无心衰 (疲劳、心悸、呼吸困难疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛或心绞痛) 级级 日常生活出现心日常生活出现心衰症状，休息时可感舒衰症状，休息时可感舒服。服。 级级 低于日常生活出低于日常生活出现心衰症状现心衰症状 ，休息时尚，休息时尚感舒适。感舒适。 级级 休息时出现症状休息时出现症

10、状【 心力衰竭的治疗原则心力衰竭的治疗原则 】 心力衰竭的心力衰竭的治疗方法 病因治疗：去除或限制病因，消除诱因 一般治疗：休息、限盐、限水 基础治疗：强心、利尿、扩管 治疗进展：ACEI（ ARB ）、-阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 三腔起搏器、心脏移植心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗肯定为标准治疗的药物肯定为标准治疗的药物（重点）：利尿利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、）、- -受体阻滞剂、洋地黄制剂受体阻滞剂、洋地黄制剂其它药物：其它药物：醛固酮拮抗剂、醛固酮拮抗剂、AngIIAngII受体阻滞剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂、钙拮抗剂、cAMPcAMP依赖

11、性正性肌力药物依赖性正性肌力药物机制机制-降低心脏前负荷降低心脏前负荷分类分类-排钾类和保钾类排钾类和保钾类 速尿：速尿：排钾类，快速、强效；静脉、口服，用于急性和重度心功能不全；注意低钾、低血压 氢氯噻嗪：氢氯噻嗪：排钾类，口服，缓较和；注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常 安体舒通：安体舒通：保钾类，口服，更缓慢；注意高钾 排钾类和保钾类可联用，小剂量间断用 注意：电解质紊乱（低钾、低钠等）！注意：电解质紊乱（低钾、低钠等）！利利 尿尿 剂剂常用剂量：常用剂量：排钾利尿剂：氢氯噻嗪（双氢克尿塞），口排钾利尿剂：氢氯噻嗪（双氢克尿塞），口服服252550mg50mg，2 23 3次次/ /日