2013《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南》解读

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1、2013呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南解读2014-07-3110:39来源：中华医学杂志作者：管向东刘紫锰字体大小-+呼吸机相关性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia，VAP)指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎，是重症医学科(ICU)内患者最常见的院内获得性感染之一。VAP在国内外报道的发生率和病死率均较高。VAP一旦发生，易造成撤机困难，延长患者的ICU停留时间及住院时间，增加相关的医疗费用，并导致患者病死率增加，严重影响患者预后。VAP的早期认识与诊断、有效全面的预防及积极有效的治疗等已成为当今重症医学迫切需要解决的问题。为规范VA

2、P的诊断、预防和治疗，中华医学会重症医学分会制定了“呼吸机相关性肺炎诊断、预防与治疗指南(2013)”(以下简称指南)，该指南针对目前VAP诊疗过程中存在的突出问题，从不同层面，对VAP的认识、诊断、预防和治疗进行概括与规范，并依据循证医学原则提出了相应的推荐意见。本文主要对指南中关于VAP的目标性治疗部分进行解读。抗菌药物的目标性治疗是在充分评估患者的临床特征并获取病原学培养及药敏结果的前提下，按照致病菌药敏结果给予相应的抗菌药物进行针对性治疗的一种策略。早期获得病原菌结果对指导目标性治疗具有重要的意义。在经验性抗菌药物治疗开始前应留取相应的病原学标本，这是目标性治疗的重要基础。一、目标治疗

3、的药物选择指南指出，早发VAP发生在机械通气三4d,主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌(如甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等)引起；晚发VAP发生在机械通气15d，主要由多重耐药菌或泛耐药菌如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)引起。近年来，国内外报道多重耐药菌的发生呈逐年上升的趋势。而且VAP混合感染的发生率并不低，据报道混合感染发生率达30%-70%。指南依据现有的国内外研究资料，结合我国流行病学特点，提出常见耐药菌的抗感染治疗策略。关于不同病原菌的抗菌药物目标治疗，指南中有以下几点建议：(1)接受单药治疗的铜绿假单胞菌感染可能会诱导耐药，联合用药可

4、降低不充分治疗及无效治疗的发生率，因此对于重症的多重耐药铜绿假单胞菌感染者可采用联合用药。(2)泛耐药或者全耐药的鲍曼不动杆菌感染引起的VAP主张两类或者3类抗菌素联合用药。(3)大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是最常见的产ESBLs的革兰阴性杆菌，应避免单独使用第三代头抱菌素类药物。肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌对碳青霉烯类药物的耐药增加，而替加环素仍有较高的敏感性，可作为一种治疗选择。(4)对于MRSA感染引起的VAP，但尚无足够证据证实万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺中哪一类药物是治疗MRSA引起VAP的最佳选择。(5)对MRSA与革兰阴性菌的混合感染以及肝肾功能不全的患者，可选择替加环素进行治疗。值得注意