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1、,上海天佑医养（周口地区） 扶沟老年康复护理院 扶沟天佑医养中心（扶沟县城区中心敬老院）,运动性神经中风恢复期及后遗症的治疗,1、介入治疗机理一 神经纤维剥离术 过去人们往往认为中风引起的瘫痪，表现的全部是肌肉的收缩力下降，即肌力的下降或丧失。所以，康复治疗的重点都以肌力的下降或丧失为前提而设计及进行的，但结果往往是疗效不佳。,过去把肌力分为级，即第级为正常肌力，级以下为肌力减弱。其实在临床中，肌力增强的情况很常见，如肌肉痉挛时，静息时的肌力就大于正常的肌力。因此，肌痉挛时，似乎应归类为级肌力较妥，即静息时或运动时大于正常的肌力。所以，设计治疗方案时，应有针对级肌力（肌痉挛或挛缩）的治疗措施，
2、这就是我们介入治疗中风的一个重要的思路。,为什么？,中风的早期，表现为急性脊髓休克状态（迟缓性瘫痪或软瘫），瘫痪表现为软瘫。因为中风病人的脊髓本身是没有病变的，所以，当脊髓的应激期（往往为2040天）过后，脊髓的功能就恢复正常，这时，因脊髓失去了大脑的控制，就会出现某些肌力的过度收缩，就是痉挛性瘫痪期（痉挛性或硬瘫）。,根据神经学的研究表明，脊髓等低级中枢对肢体的支配，其规律一般是上身肌肉的屈肌痉挛，伸肌松弛；下身的屈肌松弛，伸肌痉挛；人体的中间部位可表现为屈肌或伸肌的多种形式的痉挛，即哪块肌肉的痉挛是没有规律性的。因为中风后，大脑会部分失去对脊髓的控制，所以不受控制的脊髓即发挥低级中枢的作用
3、。因此，我们在临床中得到的一个重大发现就是，偏瘫不仅仅是肌力下降造成的，拮抗肌的痉挛是造成偏瘫的十分重要的因素。,神经系统对姿势和运动的调节 躯体运动,不论是反射性的或随意性的，都是在一定的肌紧张和一定的姿势前提下进行的。神经系统是躯体运动的调度者，从脊髓到大脑皮层，各级中枢对躯体运动都能进行调节。,一.运动传出的最后公路和运动单位,脑干至大脑皮层等高位中枢的发出的下传信息,皮肤、肌肉、关节等传入信息,脊髓前角运动N元 和脑运动神经元,骨骼肌纤维,脊髓前角运动N元和脑运动神经元称为躯体运动反射的最后公路。,会聚到运动神经元的各种神经冲动的生理作用有： 1、引发随意运动； 2、调节姿势，为运动提
4、供一个合适而又稳定的背景或基础； 3、协调不同肌群的活动，使运动平稳精确地进行。,运动单位：一个运动N元或脑运动神经元及其所支配的全部肌纤维所组成的功能单位。 其大小不均，大的运动单位可产生巨大肌张力，小的运动单位有利于肌肉的精细运动。,二、中枢对姿势的调节,神经系统对姿势的调节不仅可保持人体的直立姿势和躯体平衡，而且对躯体运动的平稳进行提供了必要的背景或基础。, 脊髓的调节功能,脑干对肌紧张和姿势的调节,大脑皮层对姿势的调节,（一）脊髓的调节功能,1、脊休克(spinal shock） 概念:指脊髓与高位中枢离断后反射活动能力暂时丧失进入无反应状态的现象。 主要表现：横断面（C5）以下脊髓所
5、支配的骨骼肌紧张性减弱甚至消失，外周血管扩张，血压下降，出汗被抑制，直肠和膀胱中粪、尿潴留等。,恢复的快慢与种族进化程度有关: 低等动物恢复快，高等动物恢复慢。蛙数分钟;狗数天;人数周至数月. 恢复的快慢与反射弧的复杂程度有关： 简单的反射先恢复(如屈肌反射、腱反射等)；复杂的反 射后恢复(如对侧伸肌反射、搔爬反射等)。 血压逐渐恢复，且具有一定的排便和排尿反射，但有些反射比正常时加强，如屈肌反射、发汗反射等。,特 点：,这些表现是暂时的，脊髓反射可逐渐恢复:,原因：脊髓突然失去高位中枢的控制。,脊休克恢复后伸肌反射往往减弱而屈肌反射增强，说明高位中枢平时具有易化伸肌反射和抑制屈肌反射的作用。
6、,总结：,脊休克的产生与恢复说明脊髓可以完成一些简单的反射活动，但正常时是在高位中枢的调节下进行的，既有易化作用（如伸肌反射）又有抑制作用（如发汗反射、屈肌反射等）。脊髓离断后屈肌反射增强而伸肌反射往往减弱，屈肌反射占优势，这不利于瘫痪肢体支持体重。 所以低位脊髓横贯性损伤病人，通过站立姿势的积极锻炼以发展伸肌反射是非常重要的，从而使下肢伸肌有足够的紧张性以保持伸直，以便能依靠拐杖站立或行走；同时还能充分发挥未瘫痪肌肉功能，如背阔肌由脊髓离断水平以上神经支配，但附着于骨盆，这样使病人借助拐杖行走时摆动骨盆。,屈肌反射（flexion reflex）,2、脊髓对姿势的调节 屈肌反射与对侧伸肌反射
7、,当肢体皮肤受到伤害刺激时，引起受刺激一侧肢体的屈肌收缩、伸肌舒张，使其屈曲的反射。,屈肌反射使肢体离开伤害性刺激，具有保护性意义。,意义：,概念：,对侧伸肌反射,如果受到伤害性刺激较强时，则受刺激一侧肢体屈曲的同时，对侧肢体出现伸直的反射活动。,对侧肢体的伸直，防止歪倒，以维持身体姿势的平衡。,意义：,概念：,介入治疗机理二；二、肌腱筋膜剥离术 研究认为，中风后的上神经元损伤不是引起肌力痉挛（硬瘫）的主要原因，真正引起硬瘫的是姿势调节系统的损伤。 姿势调节系统平时对肌紧张可产生有效的抑制作用，当中风后，使大脑的姿势调节系统受到不同程度的破坏，从而部分失去对肌紧张的抑制，最终导致肌痉挛。,牵张
8、反射也可致肌痉挛。牵张反射分为：腱反射及肌紧张，牵张反射的感受器是肌梭，当肌肉受外力牵拉时，肌梭内感受装置被动拉长，使螺旋形末梢发生变直，导致a类纤维传入冲动增加，从而使肌肉收缩。,概念： 骨骼肌受外力牵拉时引起受牵拉的同一肌肉收缩的反射活动。,牵张反射(stretch reflex),类型：,腱反射,肌紧张,腱反射(位相性牵张反射) : 概念： 指快速牵拉肌腱时发生的牵张反射。 如：膝反射、跟腱反射和肘反射。,特点：,了解神经系统的功能状态。 如果腱反射减弱或消失，常提示该反射弧的某个部分有损伤；若腱反射亢进，说明控制脊髓的高级中枢的作用减弱。,意义：,腱反射是单突触反射，所以其反射时很短,
9、 耗时约0.7ms；快肌纤维发生一次同步性收缩。,膝反射弧过程： 叩击肌腱 肌肉受到牵拉刺激 肌梭兴奋性 I类和类N纤维传入 运动元兴奋 梭外肌收缩,意 义：,对抗肌肉的牵拉以维持身体的姿势，而且是维持身体姿势最基本的反射活动，是姿势反射的基础。 如果破坏肌紧张的反射弧，可出现肌张力的减弱或消失，表现为肌肉松弛，因而无法维持身体的正常姿势，如站立姿势的维持。,介入可有效地缓解或解除肌痉挛：介入通过破坏部分肌梭感受装置，切开腱的部分腱器可使肌肉松弛；切断部分a类纤维，减少冲动的传入；解除痉挛肌肉筋膜等部位的粘连、瘢痕、挛缩、堵塞，无菌性炎症刺激等对肌梭、a、等神经纤维的刺激，从而达到明显减少神经
10、冲动及传入、传出，达到明显的缓解或解除肌痉挛的目的。,肌梭挛缩松解术,例如：中风病人下肢抬起困难，髂腰肌等抬下肢的肌力无力所致是一个因素，但是，中风的病人进入恢复期后，其瘫痪的肌力多有一定程度的恢复，许多病人可恢复到级的肌力，理应在不负重的情况下，能较好地活动肢体，但结果是往往不能活动。那么这是什么原因呢？临床研究认为：主要的是拮抗肌腘绳肌等的痉挛，对抗了抬下肢肌的肌力，使下肢不能抬高。 如果用介入切断部分痉挛变性的腘绳肌纤维后，病人的下肢往往会奇迹般地抬起来了。,介入治疗机理三 介入的双向调节的治疗作用肌梭挛缩松解术,介入对肌肉有双向调节作用，介入对肌肉的治疗作用，其实有两种相反的作用。介入
11、刀刃的方向与肌肉纤维的方向平行刺入（刺激运动终板、肌梭，使兴奋性增加，促使肌肉收缩），可使下降的肌力的收缩力增加。,所以，介入对瘫痪松弛的肌肉的治疗，可使肌力逐渐往正常的肌力去恢复；介入刀刃的方向与肌肉纤维的方向垂直切入，可使部分痉挛或变性的肌肉松弛到正常的肌力范围之内，所以，介入切断部分痉挛或变性的肌肉纤维，可使痉挛的肌肉松弛，挛缩的肌肉延长，从而减少对拮抗肌的运动产生过度拮抗的作用。,感受装置肌梭和腱器官(见下图),肌 梭：内有二种感受器：,螺旋末梢：,花枝末梢：,装置，兴奋由I类N纤维传入。,可能与本体感觉有关，兴奋由类N纤维传入。,是牵张反射的感受,肌梭 腱器官,感受器,长度,张力,梭
12、外肌纤维,梭内肌纤维,并联 串联,串联 并联,对同一肌肉神经元,兴奋,抑制,机能:,传入冲动,肌梭兴奋性,肌梭长度,梭外肌拉长,传入冲动,肌梭敏感性,牵拉肌梭螺旋末梢,梭内肌收缩,N元兴奋,叩击肌腱,梭外肌收缩,牵张反射,梭外肌收缩,牵张反射, 肌紧张(紧张性牵张反射) ： 概 念：缓慢持续牵拉肌肉时引起的牵张反射。,特 点： 肌紧张属于多突触反射；无明显的动作，仅表现骨骼肌处于轻微持续的收缩状态，同一肌肉不同运动单位进行交替收缩而不是同步收缩，所以能持久维持而不易疲劳； 伸肌和屈肌都有牵张反射，但人类脊髓的牵张反射主要表现在伸肌，因为伸肌是抗重力肌，屈肌的牵张反射表现不明显，主要表现其拮抗肌
13、即伸肌受到抑制。,反牵张反射(inverse stretch reflex) ： 概念：牵拉肌肉引起牵张反射，引致腱器官传入冲动增多，导致支配被牵拉肌肉的运动N元抑制，使牵张反射受到抑制的反射称为反牵张反射。 意义：防止被牵拉肌肉受到损伤。 原因：,梭外肌与肌梭呈并联关系，梭外肌与腱器官呈串联关系； 肌梭感受肌肉的长度变化(肌梭是长度感受器)，腱器官感受肌肉的张力变化(腱器官是张力感受器)； 腱器官对被动牵拉不敏感，而对肌肉的主动收缩异常敏感。 当肌肉受到牵拉时，首先兴奋肌梭而发动牵张反射，引致受牵拉肌肉收缩，导致腱器官兴奋而发动反牵张反射。,节间反射,脊髓某一节段神经元发出的轴突与邻近节段的
14、神经元发生联系，通过上下节段之间神经元的协同活动而发生的反射，如搔爬反射。,（二）脑干对肌紧张和姿势的调节,抑制肌紧张和肌运动的区域，称为抑制区(延髓网状结构腹内侧部分，范围较小)； 加强肌紧张和肌运动的区域，称为易化区（脑干中央区域，范围较大）,1、脑干对肌紧张的调节,易化区的作用占优势，可以维持一定程度的肌紧张。,猫脑内与肌紧张调节有关的脑区及下行路径示意图,脑干网状结构抑制区和易化区对肌紧张的调节,抑 制 区,易 化 区,网状结构背外侧部 (包括中脑背盖),网状结构内侧尾部,部 位,前庭核、小脑前叶两侧部 和后叶的中间部 (与易化区构成易化系统),大脑皮层运动区、 纹状体、小脑前叶蚓部
15、(与抑制区构成抑制系统),上级中枢,下传通路 及作用,特 点,正常情况下活动较强, 在肌紧张的平衡调节中占优势,正常情况下活动较弱,网状脊髓束 抑制N元兴奋性 肌梭敏感性 肌紧张和肌运动,网状脊髓束 加强N元兴奋性 肌梭敏感性 肌紧张和肌运动,去大脑僵直（decerebrate rigidity）,上述易化系统和抑制系统对肌紧张的影响，可用去大脑僵直实验加以说明： 在动物中脑上下丘之间切断脑干，动物出现伸肌过度紧张现象，表现为四肢伸直、头尾昂起、脊柱挺硬，称为去大脑僵直。,去大脑僵直的发生机制：,中脑受压(血肿、肿瘤)、病毒性脑炎,也可出现类似去大脑僵直现象。蝶鞍上囊肿引起皮层与皮层下失去联系
16、可出现去皮层僵直。,由于较多的抑制系统被切除，特别是来自皮层和纹状体等部位的抑制性联系，造成脑干网状结构抑制区和易化区之间的失衡，易化区的活动明显占优势的结果。,僵直类型,僵直：高位中枢直接或间接兴奋了运动神经元，导致肌紧张增强而出现的僵直。 僵直：首先运动神经元兴奋，肌梭敏感性增强，传入冲动增多，使运动神经元兴奋性增强，导致肌紧张增强而出现的僵直。,经典的去大脑僵直为僵直,高级中枢对骨骼肌运动控制模式图,2、运动传导通路：,皮层脊髓束： 侧束：控制四肢远端肌肉，与精细、技巧性运动有关（红核脊髓束功能与侧束相同） 前束：控制躯干四肢近端肌肉与姿势的维持和粗大运动有关（顶盖脊髓束、网状脊髓束、前
17、庭脊髓束功能与前束相同） 皮层脑干束：由皮层发出经内囊到达脑干内运动神经元的传导束。,3、说明几点： 运动传导通路不再使用锥体系和锥体外系概念： 从皮层到脑干之间，由于种种病理过程产生的运动障碍往往难于分清是属于锥体系还是锥体外系的功能缺损。如临床上所谓的锥体束综合征实际上是二者合并损伤的结果。只有到达延髓尾端水平，锥体束出现相对独立性，才可以认为主要是锥体系功能缺损。 皮层运动区损伤究竟产生硬瘫还是软瘫： 目前知道，严格局限于4区软瘫；损伤6区肢体近端肌肉出现硬瘫；整个运动区损伤肢体全部肌肉表现为硬瘫；损伤局限于皮层脊髓束和皮层脑干束仅引起不全性麻痹。所以在临床上区分上下运动神经元已毫无意义
18、。,运动传出通路的损伤，临床上常常出现柔软性麻痹（软瘫）和痉挛性麻痹（硬瘫），比较如下：,表现 软瘫 硬瘫 麻痹范围 常较局限 常较广泛 随意运动 丧失 丧失 肌紧张 减退、松弛 过强、痉挛 腱反射 减弱或消失 增强 浅反射 减弱或消失 减弱或消失 巴氏征 阴性 阳性 肌萎缩 明显 不明显 产生原因 脊髓或脑运动神经元损伤 姿势调节系统损伤,病理反射巴宾斯基征（Babinski sign） 脊髓失去大脑皮质运动区的控制时出现的一种特殊脊髓反射。 当用钝物划其足跖外侧，大拇趾背曲，四趾向外似扇形展开阳性。成人的脊髓是在大脑皮质运动区控制下活动的，正常时这一反射被抑制而表现不出来，一旦皮层脊髓侧束
19、受到损伤时，就会出现巴宾斯基征阳性。 临床上检查巴氏征以皮层脊髓侧束的功能是否正常。 在婴儿（皮层脊髓侧束尚未发育完善）以及成人在深睡或麻醉状态下，也会出现巴彬斯基征阳性。,脊髓小脑接受脑桥纤维的投射，并与大脑皮层运动区之间有环路联系，在执行随意运动指令有重要作用。 小脑后叶损伤出现小脑性共济失调症状：,意向性震颤：运动过程中的震颤； 动作分解：把一个指鼻动作分解位三四个动 作才完成； 运动时离开指定的路线：指鼻不准（指鼻阳性）； 不能快速变换运动（轮替运动障碍）。,(三)新小脑=皮层小脑（外侧部） 功能:参与随意运动的设计及程序的编制。 如精巧运动的学习、熟悉过程：,因皮层小脑贮存了一整套程
20、序，当大脑皮层发动精巧运动指令时首先通过大脑小脑回路从皮层小脑中提取贮存的程序将程序回输到皮层运动区皮层脊髓束发动运动。,学习后期：动作渐熟练,大脑皮层与小脑之间不断进行联合活动，小脑参与运动计划的形成及运动程序的编制；同时脊髓小脑不断接受感觉传入信息，及时纠正运动过程中出现的偏差使运动不断协调。,学习中期：动作渐协调,学习初期：动作不协调,介入治疗机理四 第一位的致病机制神经纤维剥离术,介入治疗C1、2、3、4、5、6、7的前、后结节，解除对颈丛及臂丛的卡压、粘连、疤痕、无菌性炎症刺激等，从而使支配脑部组织的内脏神经（颈上交感神经节的脑支）及支配脑部血管的内脏神经功能恢复正常，这样脑部的血液
21、循环及神经营养功能恢复正常，对中风的恢复及预防再次复发是第一位的病因治疗，是根本性的。,介入治疗神经内口、神经外口的中风、脑瘫、的机理：,由于脊神经所支配的肢体的某些部位的运动障碍，如瘫痪的肢体，支配这个瘫痪的肢体的脊神经基本不产生或很少产生神经冲动以及神经轴流的断流，从某一个角度来说神经功能丧失了。,因为神经的功能丧失，所以神经的血液循环就障碍“丧失了神经功能的神经，不需要原来同样的血液供应”血液循环长期障碍，神经根周围的酸性代谢产物增多，位于神经根部位的支配痉挛、挛缩的肌肉的神经，由于持续的放电，超负荷的工作，原本的血液供应就不足，会产生酸性产物的堆积，并产生炎性物质，继发性的炎症的渗出、
22、吸引、机化等，势必产生粘连、瘢痕等。导致无菌性炎症，最后产生瘢痕、粘连等病理改变。,神经根管的内、外口的瘢痕粘连，以及神经根部位的神经处于休眠或失代偿状态，是中风偏瘫、脑瘫、小儿麻痹症康复障碍的重要原因。,所以，用介入在神经根管的内、外口疏通剥离周围组织与神经根的瘢痕粘连，是治疗这些疾病的重要治疗手段。同时，瘢痕粘连对神经根的拉力、挤压力等被介入切断了，瞬间让神经产生强烈的应激反应，血液循环迅速恢复正常，处于休眠状态或失代偿状态的神经功能被唤醒，或产生较好的代偿，此治疗措施的效果往往是持续的。,下肢肌痉挛的治疗,下肢外旋：往往是臀小肌、臀中肌、臀大肌、梨状肌、股方肌等的痉挛，介入切断以上痉挛的
23、部分肌肉纤维，可迅速纠正下肢外旋。,股四头肌：介入刀刃方向与肌纤维方向垂直 刺入切断部分痉挛、挛缩变性的肌纤维，可迅速使小腿弯曲。,股内侧肌与大收肌共一段肌腱，在下肢的运动中起至关重要的作用，所以，当介入扎入股内收肌在膝部的附着面时，大部分可达到瘫痪的下肢抬高，小腿屈曲的奇效。,缝匝肌：往往处于痉挛状态，下肢内旋，迈不开步子。介入切断部分缝匝肌，可使以上症状明显好转。,髂胫束：往往有痉挛，有时因为痉挛较重病人疼痛十分激烈，止痛药都难以奏效，介入切断部分挛缩的髂胫束，可使疼痛立即缓解，而且有长期的效果。 髂胫束痉挛，同时可使大腿抬起困难，切断部分痉挛的髂胫束，往往可迅速使大腿抬起。,部分病人有腘
24、绳肌痉挛，对髂腰肌的抬下肢的作用产生拮抗，使下肢不能抬起，用介入切断部分腘绳肌纤维，往往迅速使下肢抬起。,小腿伸肌的痉挛,胫前肌、趾长伸肌、趾短伸肌等，可使足外翻、背曲，介入切断以上部分纤维，可使足内翻、背曲明显好转。,注：纠正足内翻对瘫痪的康复至关重要，切断部分胫骨前肌可显著纠正足内翻。,足内翻 介入对使足内翻的肌群肌纤维垂直切入，使痉挛的肌肉松弛可纠正足内翻，有一些足内翻不严重，而足趾跖屈比较严重，需要松解趾长屈肌、踇长屈肌、趾短屈肌、踇短屈肌。,腰部的治疗,瘫痪病人的腰部肌肉，可表现为痉挛或者松弛，没有一定的规律性，介入治疗时可根据医生的体格检查的结果进行治疗。对痉挛的肌肉，使介入刀刃与肌肉纤维垂直的方向进介入；对瘫痪的肌肉，使介入刀刃与肌肉纤维平行的方向进介入。,腰伸肌：骶棘肌的治疗，刀刃方向与肌纤维方向垂直切入，可纠正腰部歪斜。 腰屈肌：腰大肌、髂肌（髂腰肌）的治疗，介入在全部的腰椎横突间隙进针，刀刃与肌纤维方向一致，刺入腰大肌。,谢谢,
