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1、 -问诊问诊12021/4/2712021/7/9|理解问诊的概念及其重要性理解问诊的概念及其重要性|牢记问诊的内容牢记问诊的内容|掌握问诊的方法掌握问诊的方法|注意问诊的技巧和事项注意问诊的技巧和事项|切记问诊的要求切记问诊的要求|防范病史采集常见错误防范病史采集常见错误目目 的的 及及 要要 求求|问诊（问诊（inquiryinquiry）是医生通过对患者或相关人）是医生通过对患者或相关人员的系统的询问疾病的发生、发展过程而获员的系统的询问疾病的发生、发展过程而获取的病史资料，经过综合分析而作出的临床取的病史资料，经过综合分析而作出的临床判断的一种诊断方法。问诊是病史采集的主判断的一种诊断
2、方法。问诊是病史采集的主要手段，狭义的病史采集就是问诊要手段，狭义的病史采集就是问诊|病史的采集配合系统的体格检查，即可提出病史的采集配合系统的体格检查，即可提出初步诊断或印象初步诊断或印象|依据问诊临床情景和目的不同，问诊可分为依据问诊临床情景和目的不同，问诊可分为全面系统的问诊和重点问诊，前者为后者的全面系统的问诊和重点问诊，前者为后者的基础基础问诊的概念问诊的概念|关于病史和体格检查的重要性关于病史和体格检查的重要性 美国著名内科专家美国著名内科专家Harvey Harvey 提出了提出了“五指诊五指诊断法断法”（five-finger approch to cardiac diseas
3、e) 问诊的重要性问诊的重要性问诊是医生诊治疾病的第一步问诊是医生诊治疾病的第一步|问诊是每一个临床医生必须掌握问诊是每一个临床医生必须掌握的基本功，临床疾病的诊断问题的基本功，临床疾病的诊断问题的大多数线索和依据来源于病史的大多数线索和依据来源于病史的采集所获得的资料的采集所获得的资料|问诊是体检和各种先进检查无法问诊是体检和各种先进检查无法替代的替代的, ,临床不少疾病常常可通过临床不少疾病常常可通过问诊而获得初步诊断。部分疾病问诊而获得初步诊断。部分疾病仅通过问诊就可诊断仅通过问诊就可诊断|忽视问诊，漏诊、误诊忽视问诊，漏诊、误诊问诊的重要性问诊的重要性问诊是一门艺术，其重要性超出了问诊
4、本问诊是一门艺术，其重要性超出了问诊本身身|耐心、关心、细致、体贴、有利建立良耐心、关心、细致、体贴、有利建立良好的医患关系（避免医疗纠纷）好的医患关系（避免医疗纠纷） |正确的方法和良好的问诊技巧，让病人正确的方法和良好的问诊技巧，让病人建立信任感建立信任感, ,为进一步的治疗打下基础为进一步的治疗打下基础|问诊还可教育患者，提高治疗效果，提问诊还可教育患者，提高治疗效果，提高治疗依从性高治疗依从性|问诊得到的资料不单用于本次疾病的诊问诊得到的资料不单用于本次疾病的诊治和护理，还是一种法律文书依据，作治和护理，还是一种法律文书依据，作为医疗诉讼或者解决医疗纠纷的依据为医疗诉讼或者解决医疗纠纷
5、的依据问诊的重要性问诊的重要性 掌握病史的内容，对于问诊、书写病掌握病史的内容，对于问诊、书写病历非常重要，病史的具体采集方法将在历非常重要，病史的具体采集方法将在后面详细叙述。病史的内容包括以下几后面详细叙述。病史的内容包括以下几个部分：个部分：|一般信息（姓名、性别、年龄一般信息（姓名、性别、年龄）|疾病信息（包括主诉、现病史、既疾病信息（包括主诉、现病史、既 往史、系统回顾）往史、系统回顾）|个人信息（个人史、婚姻生育史、个人信息（个人史、婚姻生育史、 月经史、家族史）月经史、家族史）问诊的内容问诊的内容 |（一）一般项目（一）一般项目(general data): (general d
6、ata): 姓名、性别姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、籍贯、工作单位、年龄、民族、婚姻、地址、籍贯、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者和、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者和病情可靠程度等病情可靠程度等|（二）主诉（二）主诉(chief complaint):(chief complaint):患者感觉最主患者感觉最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是此次要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是此次就诊的主要原因，及其持续的时间就诊的主要原因，及其持续的时间|（三）现病史（三）现病史（history of present illnesshistory of present il
7、lness）：是病史中的主体部分，患病的全过程即发）：是病史中的主体部分，患病的全过程即发生、发展、演变和诊治的全过程生、发展、演变和诊治的全过程 问诊的内容问诊的内容 |（四）既往史（四）既往史（past historypast history）：包括患者的）：包括患者的既往的健康状况和过去曾经患过的疾病等，尤既往的健康状况和过去曾经患过的疾病等，尤其是与现病史有密切关系的疾病其是与现病史有密切关系的疾病|（五）系统回顾（五）系统回顾（review of systemsreview of systems）：起到）：起到“查遗补缺查遗补缺”的作用。八大系统，从上到下的作用。八大系统，从上到下|
8、（六）个人史（六）个人史（personal historypersonal history）：包括出）：包括出生地、居住地（尤其是疫源地居住史）文化程生地、居住地（尤其是疫源地居住史）文化程度、经济生活与业余爱好；职业和暴露史；习度、经济生活与业余爱好；职业和暴露史；习惯与嗜好；冶游史惯与嗜好；冶游史问诊的内容问诊的内容 |（七）婚姻史（七）婚姻史（marital historymarital history）：婚姻状态）：婚姻状态、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等妻关系等|（八）月经史（八）月经史（menstrual historymen
9、strual history）和生育史）和生育史 （child baring historychild baring history） ：月经、妊振、生：月经、妊振、生育及计划生育状况等。对男性患者也应询问是育及计划生育状况等。对男性患者也应询问是否患过影响生育的疾病否患过影响生育的疾病|（九）家族史（九）家族史（family historyfamily history）：包括直属）：包括直属亲属（父母兄弟姐妹及子女）健康状况，特别亲属（父母兄弟姐妹及子女）健康状况，特别是同样病史情况，与遗传有关的病是是同样病史情况，与遗传有关的病是问诊的内容问诊的内容|9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决
10、定。2022-3-142022-3-14Monday, March 14, 2022|10、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-3-142022-3-142022-3-143/14/2022 10:36:44 PM|11、人总是珍惜为得到。2022-3-142022-3-142022-3-14Mar-2214-Mar-22|12、人乱于心，不宽余请。2022-3-142022-3-142022-3-14Monday, March 14, 2022|13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-3-142022-3-142022-3-142022-3-143/14/2022|14、抱最大的希
11、望，作最大的努力。2022年3月14日星期一2022-3-142022-3-142022-3-14|15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年3月2022-3-142022-3-142022-3-143/14/2022|16、业余生活要有意义，不要越轨。2022-3-142022-3-14March 14, 2022|17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-3-142022-3-142022-3-142022-3-14 |首先按照一定的顺序首先按照一定的顺序|其次根据病史的内容设计问诊的框架，其次根据病史的内容设计问诊的框架，对完整收集病史很有帮助对完整收集病史很有帮助
12、|再就是掌握全面系统的问诊内容、步骤再就是掌握全面系统的问诊内容、步骤，并且不断实践和强化，方能为将来的，并且不断实践和强化，方能为将来的临床工作打下坚实的基础临床工作打下坚实的基础|以下以下1010点常用的方法点常用的方法问诊的方法问诊的方法|首先按照一定的顺序首先按照一定的顺序 问诊问诊-总体上分为两个阶段：总体上分为两个阶段： 倾听阶段倾听阶段病人为中心病人为中心 询问阶段询问阶段医师为中心医师为中心|问诊开始先了解患者的一般情况问诊开始先了解患者的一般情况|随即询问患者就诊的主要病痛和时间随即询问患者就诊的主要病痛和时间|然后询问现病的详细经过然后询问现病的详细经过|再就是按次序了解过
13、去史、个人生活史及有关再就是按次序了解过去史、个人生活史及有关的家族史等的家族史等|对生育期的妇女尚应了解月经史，对已婚妇女对生育期的妇女尚应了解月经史，对已婚妇女还应询问结婚和生育史还应询问结婚和生育史|可依据实际情况、当时的环境等采取灵活机动可依据实际情况、当时的环境等采取灵活机动变更变更遵循问诊一般顺序遵循问诊一般顺序|1 1 引言引言( (包括一般项目的内容包括一般项目的内容) )(1) (1) 询问者作自我介绍询问者作自我介绍( (姓名姓名) ) (2) (2) 询问者说明自己的身份和任务询问者说明自己的身份和任务 (3) (3) 询问者应正确称呼患者询问者应正确称呼患者 (4) (
14、4) 询问病人的全名、年龄、民族、籍贯、询问病人的全名、年龄、民族、籍贯、住址住址( (或工作单位或工作单位) )、出生地、婚姻、职业等、出生地、婚姻、职业等(5)(5)先和病人简单交谈，再开始问诊。目的是先和病人简单交谈，再开始问诊。目的是使病人轻松自在，以取得病人的信任。例如：使病人轻松自在，以取得病人的信任。例如： “ “今天我询问你的病史，也许会涉及一些你私人的今天我询问你的病史，也许会涉及一些你私人的问题，但全面的资料对于诊断非常重要，并且只问题，但全面的资料对于诊断非常重要，并且只限于你我知道，希望你理解配合限于你我知道，希望你理解配合”掌握问诊的提纲掌握问诊的提纲|2 2 主诉主
15、诉 询问者用通俗易懂的一般性问题提询问者用通俗易懂的一般性问题提问，如问，如“你今天来，有哪里不舒服你今天来，有哪里不舒服?” ?” 用病人用病人自己的语言概括其就诊的主要症状（体征）及自己的语言概括其就诊的主要症状（体征）及其时间其时间 用用1-21-2句话，一般在句话，一般在2020字以内，包字以内，包含疾病发生到就诊的时间。要求：体现归纳和含疾病发生到就诊的时间。要求：体现归纳和提炼性，反映诊断的趋向性（系统或部位）提炼性，反映诊断的趋向性（系统或部位） 尽可能用病人自己描述的症状，而尽可能用病人自己描述的症状，而不是医生对患者的诊断用语不是医生对患者的诊断用语 掌握问诊的提纲掌握问诊的
16、提纲| 3 3 现病史现病史 是病人目前的主要问题，为病史的主体，是病人目前的主要问题，为病史的主体，应详细询问并记录应详细询问并记录 (1) (1) 询问起病情况询问起病情况( (缓急缓急) )和患者的时间和患者的时间 例例：“请谈谈你起病的情况请谈谈你起病的情况” ” 、“你生病多久你生病多久了了?”?”、“如何发病？如何发病？” 例如例如: :脑栓塞起病急骤、肺结核疾病缓慢脑栓塞起病急骤、肺结核疾病缓慢；脑血栓形成多发生在夜间睡眠过程中，而脑；脑血栓形成多发生在夜间睡眠过程中，而脑出血多在饮酒、情绪激动的状态下发生。先后出血多在饮酒、情绪激动的状态下发生。先后出现几个症状，应按照时间顺序
17、叙述，如发热出现几个症状，应按照时间顺序叙述，如发热、胸痛、胸痛2020日，呼吸困难日，呼吸困难1010日，下肢浮肿日，下肢浮肿1 1日日掌握问诊的提纲掌握问诊的提纲| 3 3 现病史现病史 (2) (2) 询问主要症状的特点询问主要症状的特点 包括所在部位、包括所在部位、放射区域、性质、发作频度、持续时间、强度放射区域、性质、发作频度、持续时间、强度、加重或缓解的因素。各种症状有不同特点，、加重或缓解的因素。各种症状有不同特点，这与询问者的医学知识和经验密切相关这与询问者的医学知识和经验密切相关 例如：典型心绞痛多位于胸骨后深部（部例如：典型心绞痛多位于胸骨后深部（部位），手拳大小（范围），
18、疼痛呈压榨、窒息位），手拳大小（范围），疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述（性质），每次持续一般不会样或者不易描述（性质），每次持续一般不会短语于短语于1 1分钟，不会超过分钟，不会超过1515分钟（持续时间）分钟（持续时间），休息或者含服硝酸甘油后，休息或者含服硝酸甘油后1212分钟缓解分钟缓解, ,不不会超过会超过5 5分钟（缓解因素）分钟（缓解因素）掌握问诊的提纲掌握问诊的提纲| 3 3 现病史现病史 (3) (3) 询问发作原因和诱因询问发作原因和诱因 病因一般指外伤病因一般指外伤、中毒、感染等，例如：腹痛伴呕吐病人，问、中毒、感染等，例如：腹痛伴呕吐病人，问“你在患病前吃了不卫生的东西吗
19、你在患病前吃了不卫生的东西吗?”?”；诱因；诱因一般指气候变化、环境改变、情绪、起居饮食一般指气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等失调等 例如：如高血压病人饮酒、情绪激动后突例如：如高血压病人饮酒、情绪激动后突然出现头痛、呕吐、昏迷、肢体运动障碍等，然出现头痛、呕吐、昏迷、肢体运动障碍等，则脑出血的可能性很大则脑出血的可能性很大掌握问诊的提纲掌握问诊的提纲| 3 3 现病史现病史 (4) (4) 询问病情的发展和演变询问病情的发展和演变 包括包括主要症状主要症状的发展和的发展和新症状新症状的出现。详细主要症状询问其的出现。详细主要症状询问其变化，注意新症状的出现，按时间顺序记录变化，注意新
20、症状的出现，按时间顺序记录| 例如：呼吸困难就诊：除询问呼吸困难的例如：呼吸困难就诊：除询问呼吸困难的特点，还应询问发展、演变。如特点，还应询问发展、演变。如“后来怎样后来怎样?”?”、“有什么变化有什么变化?”?”、“又出现其他哪儿不又出现其他哪儿不舒服了？舒服了？” ” ；如：冠心病稳定性心绞痛患者；如：冠心病稳定性心绞痛患者，近来发作次数增加，引起发作的运动负荷减，近来发作次数增加，引起发作的运动负荷减小甚至出现休息胸痛，那么应考虑为不稳定性小甚至出现休息胸痛，那么应考虑为不稳定性心绞痛心绞痛掌握问诊的提纲掌握问诊的提纲| 3 3 现病史现病史 (5) (5) 询问伴随症状询问伴随症状
21、在主要症状的基础上又在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状。问清伴随症状对同时出现一系列的其他症状。问清伴随症状对诊断和鉴别诊断提供依据，或提示出现了并发诊断和鉴别诊断提供依据，或提示出现了并发症症 例如，询问例如，询问“你除了疼痛外，同时还伴有你除了疼痛外，同时还伴有什么地方不舒服什么地方不舒服?”?”；如急性上腹痛可有多种；如急性上腹痛可有多种原因，若患者同时伴有恶心、呕吐、发热，特原因，若患者同时伴有恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸和休克时，就应该考虑急性胆别是又出现黄疸和休克时，就应该考虑急性胆道感染的可能道感染的可能掌握问诊的提纲掌握问诊的提纲| 3 3 现病史现病史 (6)
22、 (6) 询问有临床意义的阴性症状询问有临床意义的阴性症状 按一般规按一般规律某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没有律某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没有出现时，这种阴性表现称为阴性症状，也为诊出现时，这种阴性表现称为阴性症状，也为诊断和鉴别诊断重要参考资料。断和鉴别诊断重要参考资料。 例如：因食用变质食品，发生腹痛、腹泻例如：因食用变质食品，发生腹痛、腹泻，根据医生的知识，往往这类病人会伴有呕吐，根据医生的知识，往往这类病人会伴有呕吐，应询问，应询问 你有没有呕吐呢你有没有呕吐呢?，即使患者回答，即使患者回答没有，但询问者应记录没有，但询问者应记录 不伴呕吐不伴呕吐 。对于阴性。对于阴性症
23、状的询问也与询问者的医学知识和经验密切症状的询问也与询问者的医学知识和经验密切相关相关掌握问诊的提纲掌握问诊的提纲| 3 3 现病史现病史 (7) (7) 询问诊治经过询问诊治经过 之前已接受过其他医疗之前已接受过其他医疗单位诊治时，应询问接受过什么诊断措施及其结单位诊治时，应询问接受过什么诊断措施及其结果；若已进行治疗则应问明使用过的药物名称、果；若已进行治疗则应问明使用过的药物名称、剂量、时间和疗效剂量、时间和疗效 例如：询问例如：询问“你到过哪些医院看病你到过哪些医院看病?”?”、“医生诊断是什么医生诊断是什么?”?”、“治疗过吗治疗过吗?”?”、“用了哪用了哪些药，你知道剂量吗些药，你
24、知道剂量吗?”?”、“治疗了多久治疗了多久?”?”、“有效果吗有效果吗?”?”等等等等 (8) (8) 询问患者患病以来的一般情况询问患者患病以来的一般情况 注意询问注意询问患病以来的精神状态、食欲、体重改变、睡眠及患病以来的精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况。这对全面评估患者的病情，预后大小便等情况。这对全面评估患者的病情，预后以及应采取什么辅助治疗是很有用的以及应采取什么辅助治疗是很有用的掌握问诊的提纲掌握问诊的提纲| 3 3 现病史的问诊现病史的问诊|慢性疾病：马鞍型问诊法慢性疾病：马鞍型问诊法( (两个高潮两个高潮) ) 第一个重点是起病：诱因、时间、症状第一个重点是起病：诱
25、因、时间、症状 第二个重点是本次就诊的原因和目的。第二个重点是本次就诊的原因和目的。 两个高潮点之间要用概括的询问，表达疾病两个高潮点之间要用概括的询问，表达疾病过程中变化和衔接过程中变化和衔接|急性疾病：逐步升级问诊法急性疾病：逐步升级问诊法 疾病的发生、发展直到就诊，一问到底疾病的发生、发展直到就诊，一问到底|问病史的提纲：因症鉴，诊治变；食欲睡眠大问病史的提纲：因症鉴，诊治变；食欲睡眠大小便小便掌握问诊的提纲掌握问诊的提纲|现病史询问结束后进行归纳、小结，再度核实现病史询问结束后进行归纳、小结，再度核实。把主要症状或体征特点、变化、伴随症状及。把主要症状或体征特点、变化、伴随症状及诊治情
26、况再度核实。例如：询问者可以这样说诊治情况再度核实。例如：询问者可以这样说：“刚才我已经了解了你患病以来的情况，你刚才我已经了解了你患病以来的情况，你是是，是吧，是吧?”?”| 小结后用过渡语言转人既往史的问诊。例如：小结后用过渡语言转人既往史的问诊。例如：“刚才你把你现在患病情况讲的非常详细，现刚才你把你现在患病情况讲的非常详细，现在我想问问你过去的情况，以便了解它与你目在我想问问你过去的情况，以便了解它与你目前的疾病有何关系。从孩儿时期回忆起，一直前的疾病有何关系。从孩儿时期回忆起，一直到现在，到现在，( (稍稍停顿稍稍停顿) )，你以前健康状况怎样呢，你以前健康状况怎样呢?(?(转人既往
27、史转人既往史) )掌握问诊的提纲掌握问诊的提纲| 4 4 既往史既往史 (1) (1) 询问患者既往的健康状况询问患者既往的健康状况 (2) (2) 询问患者过去曾患过的疾病。主要指感染询问患者过去曾患过的疾病。主要指感染性疾病和传染性疾病，以及与现病有关的疾病性疾病和传染性疾病，以及与现病有关的疾病 (3) (3) 询问手术、外伤、意外事故和预防接种史询问手术、外伤、意外事故和预防接种史 (4) (4) 询问过敏史。包括药物、食物及环境因素询问过敏史。包括药物、食物及环境因素引起的过敏情况引起的过敏情况|既往史询问完毕也应该进行归纳、小结和核实既往史询问完毕也应该进行归纳、小结和核实。此处只
28、需要小结阳性病史即可。同样用过渡语。此处只需要小结阳性病史即可。同样用过渡语言转入系统回顾。例：言转入系统回顾。例： 对于我的询问你非常合对于我的询问你非常合作，为了更全面了解你的健康状况，避免遗漏，作，为了更全面了解你的健康状况，避免遗漏，我们再回顾一下你全身的情况吧。我们再回顾一下你全身的情况吧。(转人系统回转人系统回顾顾) )掌握问诊的提纲掌握问诊的提纲| 5 5 系统回顾系统回顾 起到起到“查遗补缺查遗补缺”的作用。按如下方法问诊：的作用。按如下方法问诊： 初学者照着系统问诊大纲内容询问初学者照着系统问诊大纲内容询问 掌握每个器官系统常见症状，按顺序询问掌握每个器官系统常见症状，按顺序
29、询问 如某一系统有两项阳性，应详细询问该系统如某一系统有两项阳性，应详细询问该系统 现病史或过去史中已经提及的项目，应避免现病史或过去史中已经提及的项目，应避免重复重复|记录阳性和有临床意义的阴性项目记录阳性和有临床意义的阴性项目掌握问诊的提纲掌握问诊的提纲| 5 5 系统回顾系统回顾|内容内容: :呼吸系统呼吸系统; ;循环系统循环系统 ; ;消化系统消化系统; ;泌尿系统泌尿系统; ;造血系统造血系统; ;内分泌系统及代谢内分泌系统及代谢; ;神经精神系统神经精神系统; ;肌肉骨髓系统肌肉骨髓系统|系统回顾询问完毕也应该归纳、小结，系统回顾询问完毕也应该归纳、小结，再度核实阳性者。小结阳性
30、病史再度核实阳性者。小结阳性病史|同样用过渡语言转人个人史的问诊。例：同样用过渡语言转人个人史的问诊。例： 你也知道有些疾病与个人生活环境、习你也知道有些疾病与个人生活环境、习惯有关，我想了解一些你个人的情况。惯有关，我想了解一些你个人的情况。(转人个人史转人个人史) ) 掌握问诊的提纲掌握问诊的提纲| 6 6 个人史个人史 (1) (1) 询问患者的社会经历。包括出生地、曾到询问患者的社会经历。包括出生地、曾到过地区及居留时间、受教育情况、经济状况、居过地区及居留时间、受教育情况、经济状况、居住条件等内容住条件等内容 (2) (2) 询问患者的职业和工作条件。包括工种、询问患者的职业和工作条
31、件。包括工种、劳动环境、化学药品、放射性物质、工业毒物的劳动环境、化学药品、放射性物质、工业毒物的接触情况和时间接触情况和时间( (如疑为病因因素如疑为病因因素) ) (3) (3) 询问患者的习惯和嗜好。如睡眠、饮食、询问患者的习惯和嗜好。如睡眠、饮食、烟、酒、茶嗜好烟、酒、茶嗜好( (量和时间量和时间) )、娱乐、其他药物、娱乐、其他药物( (镇静剂或麻醉毒品镇静剂或麻醉毒品) )、异嗜物、异嗜物( (泥土、头发等泥土、头发等) ) (4) (4) 询问患者有无冶游史：有无婚外性行为，询问患者有无冶游史：有无婚外性行为，性传播疾病病史等性传播疾病病史等掌握问诊的提纲掌握问诊的提纲| 7.
32、7. 婚姻史婚姻史 询问患者婚否、结婚年龄、配偶的健康状况询问患者婚否、结婚年龄、配偶的健康状况、性生活情况、夫妻关系等。、性生活情况、夫妻关系等。|8 8 月经史和生育史月经史和生育史 若患者为女性病人，应当询问月经史和生育史若患者为女性病人，应当询问月经史和生育史。月经史记录格式如下：。月经史记录格式如下：| | 妊振与生育次数和年龄：人工和自然流产次妊振与生育次数和年龄：人工和自然流产次数，有无死产、手术产、产褥热；计划生育状况数，有无死产、手术产、产褥热；计划生育状况：避孕措施：避孕措施( (安全期、避孕药、避孕环、子宫帽安全期、避孕药、避孕环、子宫帽、阴茎套等、阴茎套等) )掌握问诊
33、的提纲掌握问诊的提纲|个人史、婚姻史及月经史和生育史询问完毕可个人史、婚姻史及月经史和生育史询问完毕可以一并进行归纳、小结，核实，也只需要核实以一并进行归纳、小结，核实，也只需要核实阳性病史阳性病史| 同样用过渡语言转人家族史的问诊。例：同样用过渡语言转人家族史的问诊。例： 刚刚才我询问了你个人情况，这对于诊断很重要，才我询问了你个人情况，这对于诊断很重要，我会替你保密的。现在我要问几个有关你家庭我会替你保密的。现在我要问几个有关你家庭的情况，因为有些疾病可出现在有血缘关系的的情况，因为有些疾病可出现在有血缘关系的人群中，这有助于了解你们家中一些危害健康人群中，这有助于了解你们家中一些危害健康
34、的因素，以便于防范。的因素，以便于防范。(转人家族史转人家族史) ) 掌握问诊的提纲掌握问诊的提纲|9 9 家族史家族史 (1) (1) 询问患者双亲的年龄和健康状况询问患者双亲的年龄和健康状况 (2) (2) 询问患者兄弟姐妹的年龄及健康情况询问患者兄弟姐妹的年龄及健康情况 (3) (3) 询问患者子女的年龄及健康其健康情况询问患者子女的年龄及健康其健康情况 (4) (4) 询问患者家族中有否与病人同样的疾病询问患者家族中有否与病人同样的疾病|家族史中特别应询问是否有与患者同样的疾病家族史中特别应询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，对已死亡的直系亲属，有无与遗传有关的疾病，对已
35、死亡的直系亲属要问明死因与年龄。某些遗传性疾病还涉及到父要问明死因与年龄。某些遗传性疾病还涉及到父母双方亲属，也应了解。问完后母双方亲属，也应了解。问完后# #简单概括阳性简单概括阳性家族史即可家族史即可掌握问诊的提纲掌握问诊的提纲|10 10 结束结束 为了使问诊内容更加系统、完整，同时增为了使问诊内容更加系统、完整，同时增进医患交流，问诊结束时，应该使用合理、得体进医患交流，问诊结束时，应该使用合理、得体的结束语。结束语可以包括以下内容：的结束语。结束语可以包括以下内容： (1) (1) 讨论促进健康的措施讨论促进健康的措施 如减少不良嗜好、如减少不良嗜好、牙齿保健、饮食卫生等，骑车、驾车
36、安全等。注牙齿保健、饮食卫生等，骑车、驾车安全等。注意不必谈得太远、太深，适当控制时间意不必谈得太远、太深，适当控制时间 (2) (2) 让病人提出并讨论任何附带问题让病人提出并讨论任何附带问题 病人对病人对疾病的看法，就诊的期望等疾病的看法，就诊的期望等 (3) (3) 讲明医生和病人下一步的工作及安排讲明医生和病人下一步的工作及安排( (诊诊治计划治计划) ) 例如说明医生今后要做的，患者要做的例如说明医生今后要做的，患者要做的以及预约下次就诊时间等以及预约下次就诊时间等掌握问诊的提纲掌握问诊的提纲|以下采集病史的以下采集病史的 18 18 条技巧和条技巧和注意事项，初学者在问诊过程注意事
37、项，初学者在问诊过程中应普遍贯彻，养成良好的采中应普遍贯彻，养成良好的采集病史的习惯集病史的习惯问诊技巧与注意事项问诊技巧与注意事项|1 1 精心组织安排精心组织安排 指整个问诊的结构与组织，包括：指整个问诊的结构与组织，包括： 引言引言 问诊主体问诊主体( (主诉、现病史、既往史主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、家族史、系统回顾、个人史、家族史) ) 结束结束问诊技巧与注意事项问诊技巧与注意事项| 2 2 遵循时间顺序遵循时间顺序 指主诉和现病史中症状或体征出现的先后指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序。问清症状开始的确切时间，跟踪自首发次序。问清症状开始的确切时间，跟踪自首发至目
38、前的演变过程。多个症状同时出现，按其至目前的演变过程。多个症状同时出现，按其先后顺序，从最早开始的症状询问下来先后顺序，从最早开始的症状询问下来|3 3 巧用过渡语言巧用过渡语言 指问诊时用于两个项目之间转换的语言，指问诊时用于两个项目之间转换的语言，是向病人说明即将讨论的新话题及其理由。用是向病人说明即将讨论的新话题及其理由。用了过渡语言，病人就不会困惑你为什么要改变了过渡语言，病人就不会困惑你为什么要改变话题及为什么要询问这些情况话题及为什么要询问这些情况问诊技巧与注意事项问诊技巧与注意事项| 4 4 严把问诊进度严把问诊进度 注意聆听，不要轻易打断病人讲话注意聆听，不要轻易打断病人讲话，
39、让他有足够的时间回答问题。如回答，让他有足够的时间回答问题。如回答与病史无关的话题，可客气地把病人引与病史无关的话题，可客气地把病人引导到病史线索上来，如导到病史线索上来，如“你的哪些问题你的哪些问题我都理解，现在请再谈谈你当时腹痛的我都理解，现在请再谈谈你当时腹痛的情况吧情况吧”问诊技巧与注意事项问诊技巧与注意事项|5 5 正确提问发问方式正确提问发问方式 一般性问题用于问诊开始，去获得某一般性问题用于问诊开始，去获得某一方面地大量资料，让病人像讲故事一一方面地大量资料，让病人像讲故事一样叙述他的病情。在现病史、过去史、样叙述他的病情。在现病史、过去史、个人史等开始时使用。如：个人史等开始时
40、使用。如： 你今天来有你今天来有什么不舒服吗什么不舒服吗?或或 你过去身体好吗你过去身体好吗?，待获得一些信息以后再询问一些重点问待获得一些信息以后再询问一些重点问题题问诊技巧与注意事项问诊技巧与注意事项|特殊性问题特殊性问题( (直接提问和直接选择问题直接提问和直接选择问题) ) 用于收集一些特定的有关细节。获取的用于收集一些特定的有关细节。获取的信息更有针对性。如：信息更有针对性。如：“你腹痛有多长你腹痛有多长时间了时间了?”?”或或“你的大便是黑色的吗你的大便是黑色的吗?” ?” 问诊技巧与注意事项问诊技巧与注意事项 以下的提问方式应该加以避免：以下的提问方式应该加以避免：|诱导性提问诱
41、导性提问 是能为病人提供带倾向性特是能为病人提供带倾向性特定答案的提问方式，问题措辞已暗示了定答案的提问方式，问题措辞已暗示了期望答案。如期望答案。如 你的腹痛放射到背部，对你的腹痛放射到背部，对吗吗?|责难性提问责难性提问 常使病人产生防御心理，不常使病人产生防御心理，不宜使用宜使用|连续性提问连续性提问 是提出一系列问题不容病人是提出一系列问题不容病人分别回答。如分别回答。如“腹泻厉害吗腹泻厉害吗? ? 像什么样像什么样? ? 有腹痛吗有腹痛吗?问诊技巧与注意事项问诊技巧与注意事项|6 6 区别必要与盲目重复提问区别必要与盲目重复提问 有时为了核实资料，同样的问题需要多问几有时为了核实资料
42、，同样的问题需要多问几次重申要点。但是提问时要注意系统性和目的次重申要点。但是提问时要注意系统性和目的性，无计划的重复提问可能会失去病人的信任性，无计划的重复提问可能会失去病人的信任，有时用反问及解释等技巧，尽可能避免不必，有时用反问及解释等技巧，尽可能避免不必要的重复提问要的重复提问 例如，在问诊开始的一般项目时，询问者已例如，在问诊开始的一般项目时，询问者已问出患者的婚姻状况，在个人史中又重复提问问出患者的婚姻状况，在个人史中又重复提问，表明询问者不注意倾听，表明询问者不注意倾听问诊技巧与注意事项问诊技巧与注意事项|7 7 善于归纳小结善于归纳小结 询问病史的每一部分结束时进行归纳询问病史
43、的每一部分结束时进行归纳小结，可达到以下目的：小结，可达到以下目的： 唤起医生自己的记忆和理顺思路，唤起医生自己的记忆和理顺思路，以免忘记要问的问题以免忘记要问的问题 让病人知道医生如何理解他的病史让病人知道医生如何理解他的病史 提供机会核实病人所述病情提供机会核实病人所述病情问诊技巧与注意事项问诊技巧与注意事项| 8 8 避免医学术语避免医学术语 必须用常人易懂词语替代难懂医学术语问诊必须用常人易懂词语替代难懂医学术语问诊。如。如 血尿血尿 对于患者来说是医学术语，不应询对于患者来说是医学术语，不应询问问 你有过血尿吗你有过血尿吗?，而应通俗的问法，如：，而应通俗的问法，如： 有没有尿色变红
44、的情况有没有尿色变红的情况?|9 9 必须引证核实必须引证核实 为确保准确病史，应引证核实病人提供的信为确保准确病史，应引证核实病人提供的信息。如：息。如：“病人述胸痛很厉害病人述胸痛很厉害”，进一步询问，进一步询问发现病人因胸痛无法入睡及活动，从而得以进发现病人因胸痛无法入睡及活动，从而得以进一步的证实。如病人提供特定诊断和用药，应一步的证实。如病人提供特定诊断和用药，应问明诊断是如何作出以及用药剂量问明诊断是如何作出以及用药剂量问诊技巧与注意事项问诊技巧与注意事项| 10 10 坚持人文关怀坚持人文关怀 外表整洁有助于发展与病人的和谐关系，谦外表整洁有助于发展与病人的和谐关系，谦虚礼貌能使
45、病人感到温暖亲切，获得病人的信虚礼貌能使病人感到温暖亲切，获得病人的信任，以致谈出原想隐瞒的敏感事情，也能鼓励任，以致谈出原想隐瞒的敏感事情，也能鼓励病人提供其他有关的资料病人提供其他有关的资料 视线的接触和适当的体语运用，注意倾听病视线的接触和适当的体语运用，注意倾听病人的谈话人的谈话 给予病人肯定和鼓励，促使病人和自己合作给予病人肯定和鼓励，促使病人和自己合作，也可以增进和病人的关系，也可以增进和病人的关系问诊技巧与注意事项问诊技巧与注意事项| 11 11 关注病人的看法关注病人的看法 病人对自己疾病的看法，包括病人对病人对自己疾病的看法，包括病人对病因、临床症状、诊断、治疗、预后以病因、
46、临床症状、诊断、治疗、预后以及其病人关心的其他问题，为他提供适及其病人关心的其他问题，为他提供适当信息或指导，解决病人疑虑当信息或指导，解决病人疑虑 诊断对病人、病人家属和家庭生活诊断对病人、病人家属和家庭生活方式均有巨大的影响，询问者应深入探方式均有巨大的影响，询问者应深入探讨这些问题，宽慰病人讨这些问题，宽慰病人 明白病人期望，了解病人就诊确切明白病人期望，了解病人就诊确切目的和要求。教育病人是治疗成功的关目的和要求。教育病人是治疗成功的关键键问诊技巧与注意事项问诊技巧与注意事项| 12 12 关心病人的支持和帮助的来源关心病人的支持和帮助的来源 病人的经济情况，患者有无来自病人的经济情况
47、，患者有无来自家庭和工作单位经济和精神上的支持家庭和工作单位经济和精神上的支持，鼓励病人设法寻找经济和精神上的，鼓励病人设法寻找经济和精神上的支持和帮助支持和帮助问诊技巧与注意事项问诊技巧与注意事项|13 13 承认经验不足承认经验不足 如不能为病人提供足够信息及建议时，应当如不能为病人提供足够信息及建议时，应当勇于承认自己经验不足，并且设法为病人寻找勇于承认自己经验不足，并且设法为病人寻找答案答案 遇到不清楚或不懂问题时，医生不能随便应遇到不清楚或不懂问题时，医生不能随便应付、不懂装懂，甚至乱解释，也不要简单回答付、不懂装懂，甚至乱解释，也不要简单回答三个字三个字“不知道不知道”。对不懂问题
48、，可回答自己。对不懂问题，可回答自己去查书、请教他人后再回答，或请病人向某人去查书、请教他人后再回答，或请病人向某人咨询，或建议去何处能解决这一问题咨询，或建议去何处能解决这一问题 只知部分答案或相关信息，医生可以说明，只知部分答案或相关信息，医生可以说明，并提供自己知道的情况供病人参考并提供自己知道的情况供病人参考问诊技巧与注意事项问诊技巧与注意事项|14 14 鼓励病人提问鼓励病人提问 问诊时，给予病人足够的提问机会非常重要问诊时，给予病人足够的提问机会非常重要，这样病人可能想起一些询问者未曾获得的相，这样病人可能想起一些询问者未曾获得的相关信息关信息|15 15 坚持保护病人的隐私和语言
49、对病人无伤害的坚持保护病人的隐私和语言对病人无伤害的原则原则 不要当着陌生人问诊，应依法为患者保密。不要当着陌生人问诊，应依法为患者保密。问诊中，不要说问诊中，不要说“难治，没办法难治，没办法”等对病人有等对病人有伤害的语言，也不可有不合适的举动，比如伤害的语言，也不可有不合适的举动，比如“皱眉头皱眉头”等体态语言等体态语言问诊技巧与注意事项问诊技巧与注意事项|16 16 稳妥处理因果关系稳妥处理因果关系 注意涉及职业病、伤害等与法律或者赔注意涉及职业病、伤害等与法律或者赔偿有关的情况和相关人员提供病史的真实性偿有关的情况和相关人员提供病史的真实性。如因果关系，要作相应调查分析记录在病。如因果
50、关系，要作相应调查分析记录在病历上。对关键病史的真实性表示怀疑又无从历上。对关键病史的真实性表示怀疑又无从查证时，可以添加引号或者记录叙述人姓名查证时，可以添加引号或者记录叙述人姓名。应尽量回避在病例中出现与责任相关的内。应尽量回避在病例中出现与责任相关的内容。如发生车祸，本次看病诉因车祸发生心容。如发生车祸，本次看病诉因车祸发生心绞痛，医生不可在病史中写成绞痛，医生不可在病史中写成“车祸后心绞车祸后心绞痛痛3 3个月个月”，稳妥的表述是，稳妥的表述是“发作性胸痛发作性胸痛3 3个个月月” ” 问诊技巧与注意事项问诊技巧与注意事项|17 17 合理参考外院病史资料合理参考外院病史资料 对外院转
51、来的病情介绍、病史资对外院转来的病情介绍、病史资料只能作为参考，料只能作为参考， 客观资料价值更客观资料价值更大大|18 18 有一个完善的结束有一个完善的结束 问诊结束时说明下一步对病人的问诊结束时说明下一步对病人的要求、接下来做什么、下次就诊时间要求、接下来做什么、下次就诊时间或随访计划等或随访计划等问诊技巧与注意事项问诊技巧与注意事项|问诊方法与技巧有六个重要要素：问诊方法与技巧有六个重要要素：“三讲三不三讲三不” 讲礼貌；讲顺序；讲俗话；讲礼貌；讲顺序；讲俗话； 不暗示；不重复；不含糊。不暗示；不重复；不含糊。 问诊技巧与注意事项问诊技巧与注意事项|客观、准确、全面、系统客观、准确、全
52、面、系统|主要症状的资料必须有：全面的时间演变和发主要症状的资料必须有：全面的时间演变和发生、发展的情况，即发生、发展、性质、强度生、发展的情况，即发生、发展、性质、强度、频度、加重和缓解的因素及相关症状等、频度、加重和缓解的因素及相关症状等|在问诊的过程中，医生必须经过临床思维的加在问诊的过程中，医生必须经过临床思维的加工形成诊断假设。就该（或某些）器官或系统工形成诊断假设。就该（或某些）器官或系统的内容通过直接提问收集有关疑有异常的（包的内容通过直接提问收集有关疑有异常的（包含阳性及阴性症状）进一步的资料含阳性及阴性症状）进一步的资料|对关键性问题必须引证、核实对关键性问题必须引证、核实问
53、诊的要求问诊的要求|1 1、重点问诊的概念：是指针对就诊时的最主、重点问诊的概念：是指针对就诊时的最主要的或要的或“单个单个”的问题（现病史）来问诊，并收的问题（现病史）来问诊，并收集除现病史以外的其他病史部分与该病情有密切集除现病史以外的其他病史部分与该病情有密切关系的资料关系的资料 |2 2、重点病史的问诊的前题：是在全面学习和、重点病史的问诊的前题：是在全面学习和掌握了全部问诊和方法，并具有丰富的病理生理掌握了全部问诊和方法，并具有丰富的病理生理学和疾病的知识，具有病史资料分类和提出诊断学和疾病的知识，具有病史资料分类和提出诊断假设的能力的人假设的能力的人|3 3、重点病史的问诊主要用于
54、：急诊和门诊、重点病史的问诊主要用于：急诊和门诊|4 4、重点问诊的内容：主要的症状的资料：全、重点问诊的内容：主要的症状的资料：全面的时间演变和发生发展的情况，即发生、发展面的时间演变和发生发展的情况，即发生、发展、性质、强度、加重和缓解因素及相关情况、性质、强度、加重和缓解因素及相关情况重点问诊的内容和方法重点问诊的内容和方法 |病史采集时倾听不够病史采集时倾听不够( (急于发问）急于发问）|问诊语言不恰当（医学术语）问诊语言不恰当（医学术语）|暗示性问诊情况较普遍暗示性问诊情况较普遍( (先入为主）先入为主）|大多不能把主要症状的特点问够；对慢性大多不能把主要症状的特点问够；对慢性病情的
55、发展与演变问不清病情的发展与演变问不清( (症状理解不够症状理解不够) )|问诊时观察病人、思考问题不够全面；问问诊时观察病人、思考问题不够全面；问诊结果完全与疾病的诊断不符诊结果完全与疾病的诊断不符( (经验不足经验不足) )防范病史采集常见错误防范病史采集常见错误|1.1.发病时间：发现血压升高的大致时间，发病时间：发现血压升高的大致时间，怎样发现血压升高的怎样发现血压升高的|2.2.血压水平：当时的血压水平血压水平：当时的血压水平|3.3.伴随症状伴随症状|4.4.治疗情况：何时开始治疗，服用什么药治疗情况：何时开始治疗，服用什么药物，用药是否规律物，用药是否规律|5.5.治疗效果：血压
56、控制是否理想，调整用治疗效果：血压控制是否理想，调整用药情况药情况高血压病人问诊高血压病人问诊-示范示范|6. 6. 易患因素：血脂、血糖和电解质、是易患因素：血脂、血糖和电解质、是否吸烟否吸烟|7.7.同时还应该了解靶器官功能状态，如是同时还应该了解靶器官功能状态，如是否患或者检查是否发现心、脑、肾疾患否患或者检查是否发现心、脑、肾疾患|8. 8. 还应该注意继发高血压的情况，如发还应该注意继发高血压的情况，如发病的年龄、是否有家族遗传史、是否患肾病的年龄、是否有家族遗传史、是否患肾炎等炎等高血压病人问诊高血压病人问诊-示范示范|静听（静听（AuditionAudition）诚恳而细致地听取
57、病人）诚恳而细致地听取病人的叙述的叙述|评价（评价（EvaluationEvaluation）判断各种资料的相关）判断各种资料的相关关系及其重要性关系及其重要性|询问（询问（InquiryInquiry）完整的史料，抓住重点）完整的史料，抓住重点，深入追询，尽量引证核实（对有有助于，深入追询，尽量引证核实（对有有助于诊断的资料要打破砂锅问到底）诊断的资料要打破砂锅问到底）问诊的五个基本要素问诊的五个基本要素-AEIOU-AEIOU|观察（观察（ObservationObservation）观察病人的面容表）观察病人的面容表情、姿势，注意体语情、姿势，注意体语|理解（理解（Understandi
58、ngUnderstanding）领会病人关注的）领会病人关注的问题，对疾病的看法及对诊断、治疗的期问题，对疾病的看法及对诊断、治疗的期望等望等 必须强调只有理论学习结合实际反复训必须强调只有理论学习结合实际反复训练才能较好地掌握问诊的方法和技巧练才能较好地掌握问诊的方法和技巧问诊的五个基本要素问诊的五个基本要素-AEIOU-AEIOU|1 1、问诊的重要性、问诊的重要性|2 2、问诊的内容有哪些？、问诊的内容有哪些？|3 3、问诊的方法？、问诊的方法？|4 4、问诊的技巧？、问诊的技巧？复习题复习题谢谢！|9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-3-142022-3-14Monda
59、y, March 14, 2022|10、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-3-142022-3-142022-3-143/14/2022 10:36:45 PM|11、人总是珍惜为得到。2022-3-142022-3-142022-3-14Mar-2214-Mar-22|12、人乱于心，不宽余请。2022-3-142022-3-142022-3-14Monday, March 14, 2022|13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-3-142022-3-142022-3-142022-3-143/14/2022|14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月14日星期一2022-3-142022-3-142022-3-14|15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年3月2022-3-142022-3-142022-3-143/14/2022|16、业余生活要有意义，不要越轨。2022-3-142022-3-14March 14, 2022|17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-3-142022-3-142022-3-142022-3-14谢谢大家谢谢大家
