不良事件的贯序管理及改进

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1、医院有哪些不良事件医院有哪些不良事件患者从坡道翻倒患者从坡道翻倒开水炉倒伏患者烫伤死亡开水炉倒伏患者烫伤死亡医院有哪些不良事件医院有哪些不良事件患者标本发生错误患者标本发生错误坠床事件坠床事件 医院有哪些不良事件医院有哪些不良事件切口感染切口感染非计划再次手术非计划再次手术褥疮褥疮管道脱落管道脱落职业暴露职业暴露药物不良反应药物不良反应缺药缺药医疗设备故障、耗材不合格医疗设备故障、耗材不合格医院感染医院感染电梯困人电梯困人盗窃盗窃沟通障碍或信息传递错误沟通障碍或信息传递错误医院有哪些不良事件医院有哪些不良事件不良事件分为四级：不良事件分为四级：一级事件一级事件 是指患者非预期的死亡，或是非疾病

2、自然进展过程中造成永是指患者非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。久性功能丧失。二级事件二级事件 指在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人指在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。机体与功能损害。三级事件三级事件 虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。四级事件四级事件 有造成不良结果的可能，由于及时发现错误，未形成事实。有造成不良结果的可能，由于及时发现错误，未形成事实。医院有哪些不良事件医院

3、有哪些不良事件不良事件分类不良事件分类按目前按目前上报要求上报要求分为：分为：医疗不良事件医疗不良事件 药品不良事件药品不良事件 医疗器械类不良事件医疗器械类不良事件医疗不良事件分类医疗不良事件分类不良事件从何而来不良事件从何而来防护措施防护措施漏洞漏洞事故发生事故发生可能原因可能原因上级监管上级监管制度控制制度控制基本资源基本资源知识技能知识技能瑞士奶酪瑞士奶酪不良事件从何而来不良事件从何而来不良事件不良事件一定有原因一定有原因环境硬件环境硬件人员因素人员因素没有意外没有意外管理原因管理原因不良事件贯序管理不良事件贯序管理事实上，我们做了许多的管理：事实上，我们做了许多的管理：急诊坡道的扶手