药物性肾损害2010年年会(改1)

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1、概概 述述药物所致急性肾衰（药物所致急性肾衰（ARFARF）约占）约占34.2%34.2%在老年人、有基础肾脏病者发生率更高在老年人、有基础肾脏病者发生率更高 随着各种化学药品的不断问世及各种抗菌药物的广泛应用或药物的滥用，致使药物引起的急、慢性肾衰的报道日益增多概概 述述 非专科临床医生对药物性肾损害非专科临床医生对药物性肾损害认识不足认识不足 肾脏有巨大的储备能力，致使药源性肾损害肾脏有巨大的储备能力，致使药源性肾损害不易早不易早发现发现 某些药物所致的肾损害常某些药物所致的肾损害常缺乏特征性的临床表现缺乏特征性的临床表现 常将药物的中毒症状误认为尿毒症的症状，造成常将药物的中毒症状误认为

2、尿毒症的症状，造成延延误诊治误诊治 如何合理用药，如何合理用药，避免毒副作用，避免毒副作用，减少药物性肾损害的发生减少药物性肾损害的发生至关重要至关重要 ! !肾脏易发生药源性损害的原因肾脏易发生药源性损害的原因 肾脏肾脏血流丰富血流丰富, ,大量药物可随血流到达肾大量药物可随血流到达肾脏脏 肾小球肾小球毛细血管内皮细胞表面积大毛细血管内皮细胞表面积大，约，约1.1.6 6平方米。增加了平方米。增加了药物在体内形成的抗原抗体复合物沉积的机会药物在体内形成的抗原抗体复合物沉积的机会 肾小管上皮细胞的表面积大肾小管上皮细胞的表面积大，药物在近曲小管被吸收，再经药物在近曲小管被吸收，再经肾小管分泌和

3、排泄肾小管分泌和排泄。与肾小管的作用机会增加，就意味着药与肾小管的作用机会增加，就意味着药物对肾小管的直接毒性作用增加物对肾小管的直接毒性作用增加 肾脏耗氧量大，肾脏耗氧量大，缺血、缺氧情况下，增加了肾脏对药物毒的缺血、缺氧情况下，增加了肾脏对药物毒的敏感性敏感性 肾髓质中对流浓缩系统的作用肾髓质中对流浓缩系统的作用，药物经肾小球滤过后，在肾药物经肾小球滤过后，在肾小管内由于小管内由于逆流倍增机制逆流倍增机制，水分被重吸收，使肾小管内药物，水分被重吸收，使肾小管内药物浓度升高，到达髓质乳头区的浓度甚高浓度升高，到达髓质乳头区的浓度甚高药源性肾损害的发病机理药源性肾损害的发病机理直接肾毒性直接肾

4、毒性免疫炎症反应免疫炎症反应直接损伤肾小管上皮细胞肾损害的程度与药物剂量及疗程成正相关 某些药物及其降解产物诱发抗体产生形成抗原抗体复合物，坏死的肾小管上皮亦可成为抗原,形成自身抗体肾损伤一般与药物剂量及疗程无关，有时小剂量或一次用药后即可造成病变直接肾毒性与肾脏免疫性反应病变直接肾毒性与肾脏免疫性反应病变可单独存在亦可同时并存而致病可单独存在亦可同时并存而致病药源性肾损害的发病机理药源性肾损害的发病机理肾缺血肾缺血肾小管梗阻肾小管梗阻如磺胺，阿昔洛韦可形成结晶堵塞肾小管上皮细胞致细胞坏死，化疗后引起溶瘤综合症，产生大量尿酸结晶等利尿剂过度使用致血容量不足NSAIDs，环孢素，造影剂致肾小球入

5、球小动脉收缩ACEI对入球小动脉与出球小动脉血管活性不一致引起肾损害的常见药物 氨基糖甙类：庆大霉素，阿米卡星1头孢菌素类：头孢噻啶，头孢噻吩，头孢唑啉等第一代头孢 2青霉素类： 甲氧西林，氨苄西林等 3磺胺类：磺胺嘧啶，磺胺甲基异噁唑等 4其他：利福平，万古霉素，二性霉素B等 5氨基糖甙类 是肾毒性最大的一类抗生素 肾毒性与用药剂量与疗程有关 一般于用药5-7天起病,7-10天时最强 非少尿急性肾功能衰竭最常见,伴肾性失钾和失镁 个别表现为少尿型ARF 易感因素包括高龄,女性,肥胖，脱水，低钾、低钠血症，合用其他肾毒性药物 少数病例可有类似范可尼综合征的表现 内酰胺类 本身无明显肾毒性，通过

6、免疫机制致病，表现为急性间质性肾炎 严重程度与药物剂量无关 临床表现轻重不一,潜伏期2天至数周,起病突然表现为血尿，轻中度蛋白尿，无菌性白细胞尿 部分病人有少尿或非少尿型ARF,伴全身过敏症状: 发热，皮疹，关节痛等 尿沉渣涂片染色可见大量嗜酸性粒细胞 外周血嗜酸性粒细胞增多磺胺类 多由磺胺类药物在尿道或膀胱内形成结晶引起尿路梗阻所致 表现为血尿,结晶尿,腰痛,5%患者可出现ARF 此外磺胺类药物可引起溶血性贫血,临床表现为血红蛋白尿,严重时可诱发ARF 还可引起过敏反应,往往导致急性间质性肾炎 利福平 以往认为主要是药物引起溶血导致血红蛋白尿所致 目前认为利福平是一种半抗原物质，机体产生利福

7、平抗体，抗原抗体复合物可与红细胞，血小板，肾小管上皮细胞形成“三重免疫复合物”，引起临床所见溶贫，血小板减少，ARF抗病毒药物阿昔洛韦 核苷类广谱抗病毒药物 对肾小管上皮的直接毒性 80%以原形从肾脏排出，在尿中溶解度低，易形成结晶堵塞肾小管 需避免大剂量快速静滴，用药后需充分水化 血透可清除大部分阿昔洛韦 药物相关急性间质性肾炎 药物相关慢性间质性肾炎即 镇痛剂肾病 可导致肾乳头坏死NSAIDsq NSAIDNSAIDs s所致急性间质性肾炎的特点所致急性间质性肾炎的特点多见于老年患者用药后数月发生80%患者有大量蛋白尿达肾病综合征水平伴ARF大多数有血尿 全身无明显过敏症状,很少有嗜酸性粒

8、细胞增多和嗜酸性粒细胞尿NSAIDsp 镇痛剂肾病的特点镇痛剂肾病的特点 多见于30-65岁女性,女:男约3-6:1 与用药有关的肾外病史如慢性疼痛 许多病人有长期服用镇痛剂或镇痛剂成瘾史 夜尿增多 小管性蛋白尿，肾小管酸中毒 贫血明显，常与肾功能损害不平行NSAIDsp 肾乳头坏死肾乳头坏死 肾乳头坏死后脱落, 可出现突发性肉眼血尿 如出现嵌顿则可有肾绞痛 常伴肾功能突然下降 尿检可见坏死的肾乳头组织ACEI ACEI 肾损害往往与临床医师未能严格掌握用药指征和忽视易感因素有关 易感因素包括双侧肾动脉狭窄，孤立肾，低钠血症，低血容量，严重心衰，合用利尿剂和NSAIDs等 临床表现为无症状性血

9、肌酐升高可有少尿或无尿 肾病综合征多见于应用卡托普利的患者，肾活检查示膜性肾病，这可能与其侧链上的巯基有关 抗肿瘤药顺铂 是最常用的化疗药物 且呈剂量依赖性 肾衰常在用药3-5天后出现，可有蛋白尿，糖尿，少数患者有尿钠，磷酸盐排泄增多 低血镁亦是常见改变，尤其合并增加尿镁排出药物如庆大霉素或其他化疗药物 抗肿瘤药丝裂霉素C 主要用于泌尿系统及消化系统肿瘤 单次静脉注射可诱发ATN 肾衰常出现于治疗后期，伴微血管性溶血性贫血 病理表现为血栓性微血管病变，伴肾小球和间质血管内纤维丝沉积，肾小球硬化，坏死和间质纤维化。这些改变类似溶血性尿毒症综合征，免疫吸附治疗效果较好 药物性肾损害的常见临床类型及

10、其引发药物 临床综合征 主要药物 急性肾小管坏死急性肾小管坏死 氨基糖甙类, 头孢菌素类, NSAIDs 过期四环素, 多肽类, 二性霉素B, 利福平, 海洛因, 顺铂, 甘露醇 急性间质性肾炎急性间质性肾炎 青霉素及头孢菌素类, 磺胺类, 多肽类, 万古霉素,利福平,NSAIDs等 肾前性急性肾衰肾前性急性肾衰 二性霉素B, ACEI, NSAIDs 肾后性急性肾衰肾后性急性肾衰( (尿路梗阻尿路梗阻) ) 磺胺类, 阿昔洛韦， 抗肿瘤化疗药 血栓性微血管病变血栓性微血管病变 丝裂霉素C 慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎 NSAIDs,青霉素类,头孢菌素类,马兜铃酸等 慢性肾衰慢性肾衰 二性霉素

11、B, 顺氯氨铂, 环孢素等药药物性肾病的防治合理选用药物和剂量严格控制累计剂量，化疗前后充分水化避免合用肾毒性药物，严密监测肾功能冬虫夏草可以部分减轻肾毒性马兜铃酸肾病马兜铃酸肾病历史历史 木通：包括木通科的木木通：包括木通科的木通（古称三叶木通）、通（古称三叶木通）、毛茛科的川木通和马兜毛茛科的川木通和马兜铃科的关木通三种不同铃科的关木通三种不同药物药物 在我国，除了云贵川以在我国，除了云贵川以外大部分地区人们使用外大部分地区人们使用的中药木通主要是指关的中药木通主要是指关木通木通 历史19631963年年: : 我国学者吴松寒在我国学者吴松寒在江苏医学江苏医学上首先报道关木通致急性上首先报