教学药历的写作

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1、1教学药历的写作教学药历的写作与汇报与汇报2022-5-312内容提要内容提要n药历及其基本要求药历及其基本要求n药历的基本内容药历的基本内容n教学药历格式教学药历格式n实习考核：药历汇报（答辩）实习考核：药历汇报（答辩）2022-5-313药历及其基本要求药历及其基本要求n药历是临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成药历是临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的的q对患者药物治疗过程的记录q临床药师对药物治疗过程的干预、评估记录q临床药师对患者的用药指导和教育记录q是为患者进行个体化药物治疗的重要依据q是开展药学服务工作的必备资料n药历书写药历书写q临床药师在参与患者临床用药实践过程中通

2、过查房（药学查房、医学查房）、阅读医师书写的病历等药物治疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为2022-5-314药历及其基本要求药历及其基本要求n药历基本要求药历基本要求q客观、真实、准确、完整q药历书写应当使用医药学术语q通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文q应当使用药品通用名称q药历书写应当表述准确，语句通顺，标点正确2022-5-315教学药历格式教学药历格式n教学药历首页教学药历首页 n药物治疗日志药物治疗日志 n药物治疗总结药物治疗总结 n临床带教老师评语临床带教老师评语n药学带教老师评语药学带教老师评语教学药历格式教学药历

3、格式教学药历首页教学药历首页 建立日期： 年 月 日 建立人：_ 姓名性别出生日期 年 月 日住院号住院时间 年 月 日出院时间 年 月 日籍贯民族工作单位家庭电话手机号联系地址 邮编身高(cm)体重(kg)体重指数(体表面积）不良嗜好（烟、酒、药物依赖）主诉和现病史： 主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。查。既往病史： 填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、

4、过去健康状况及疾病的系统回顾。及疾病的系统回顾。既往用药史： 填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。2022-5-317教学药历格式教学药历格式教学药历首页教学药历首页家族史：记录与疾病及药物治疗相关的内容，明确家族性疾病的危险因素记录与疾病及药物治疗相关的内容，明确家族性疾病的危险因素个人史及婚育史：职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物

5、品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。育史。药物不良反应及处置史： 系指患者入院前曾发生的药物不良反应与处置手段、结果（含药物、食物及其它物品系指患者入院前曾发生的药物不良反应与处置手段、结果（含药物、食物及其它物品过敏史）过敏史）入院诊断及诊断依据：出院诊断：住院期间主要治疗药物： 系指本次入院后所应用的主要治疗药物（建议以表格形式列出）系指本次入院后所应用的主要治疗药物（建议以表格形式列出）2022-5-318教学药历格式教学药历格式药物治疗

6、日志药物治疗日志药药 物物 治治 疗疗 日日 志志病例特点描述： 系指对病人主诉、病史特点、用药史、相关检验检查结果等信息的概括性描述。系指对病人主诉、病史特点、用药史、相关检验检查结果等信息的概括性描述。初始药物治疗方案：系指根据本次入院诊断所设计的初始药物治疗方案系指根据本次入院诊断所设计的初始药物治疗方案初始治疗方案分析： 系指对初始治疗药物方案所进行的分析。系指对初始治疗药物方案所进行的分析。初始药物治疗监护计划：系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。（1）患者入院后的第一次药物治疗记录，应当在患者入院后）患者入院后的第一次药物治疗

7、记录，应当在患者入院后48小时内小时内完成。完成。（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。（5）出院带药情况，出院后继续治疗方案和用药指导；）出院带药情况，出院后继续治疗方案和用药指导；（6）一般每）