斜视检查与手术方案的选择

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1、斜视检查与手术斜视检查与手术方案的选择方案的选择沈沈 勤勤术前检查术前检查 斜视手术的最终目的：斜视手术的最终目的：恢复双眼视和美容 病史病史 发病时间：发病时间：先天性麻斜及非调节性斜视1岁以内发病，获双眼视可能少；调节性斜视3岁后发病，双眼视已基本建立，预后较好。 外伤史：外伤史：闭合颅脑外伤，大脑前髓帆处受损，导致双上斜肌麻痹，旋转复视，下方视野为主代偿头位呈下颌内收。眼眶骨折。 治疗史：治疗史：戴镜（调节性内斜）、手术 家族史：家族史：间外、眼外肌广泛纤维化 术前检查术前检查 感觉功能感觉功能 运动功能运动功能术前检查术前检查 感觉功能感觉功能：视力视力（眼球震颤、（眼球震颤、L型挡板

2、、头位型挡板、头位）屈光屈光（6岁以下、内斜、岁以下、内斜、+3D远视阿托品验光，内斜全远视阿托品验光，内斜全矫。高度远视因眼球小，手术量略保守，高度近视相反）矫。高度远视因眼球小，手术量略保守，高度近视相反）双眼视觉状态双眼视觉状态 网膜对应网膜对应 融合范围融合范围 立体视觉立体视觉 有无抑制有无抑制术前检查术前检查网膜对应网膜对应 正常视网膜对应术后获得双眼视机会多 异常视网膜对应术后获得双眼视机会少，手术后可产生矛盾性复视和谐的异常网膜对应 +15。手术后因迁就异常对应大多数回退至原位。 检查方法：同视机级画片、线状镜、后像法先内主张早期手术，使其在5岁前有机会发展双眼视。术前检查术前

3、检查 融合范围融合范围 检查方法：检查方法：同视机级画片（-4 。 +30。=34 。） 融合范围大，恢复双眼视的机会大；融合范围小或无，可能会发生融和无力性复视，但很少发生。术前检查术前检查 立体视觉立体视觉 检查方法：检查方法：同视机级画片、随机点立体视画片或Titmus立体图（40 60秒弧) Titmus立体图：立体图：采用偏振光眼镜和图形，使两只眼分离，分别注视两个具有水平视差的图形，具有立体视觉的人能够把平面图形看成立体图形。图案倒转，原来的交叉视差变为非交叉视差，突起的图案变成凹陷的图案。旋转90度，无立体感。存在单眼线索，辨别假阳性。术前检查术前检查 有无抑制有无抑制 有抑制时

4、表现为：有抑制时表现为：显斜不复视，无生理复视，障碍阅读不通过，Worth四点灯仅见二红点或三绿点，线状镜，同视机术前检查术前检查 运动功能：运动功能： 单眼运动单眼运动（内、外、上、下） 双眼运动双眼运动（辐辏、分开，集合近点10CM辐辏功能不足，诊断眼位、配偶肌） 斜视角测定斜视角测定（两眼分别注视、检查裸眼戴镜、远近、能否控制、AV现象、遮盖法、角膜映光法、Kappa角、三棱镜法、Maddox杆、同视机、复视像、Hess屏、Lancaster屏） 牵拉试验牵拉试验 有无眼震有无眼震 有无分离运动有无分离运动术前检查术前检查 斜视角测定斜视角测定 Kappa角：角：视轴和眼球的光轴（垂直于

5、瞳孔中心的直线）之间的夹角。大于1010 o o 有临床意义。 如果角膜映光点位于瞳孔中央偏鼻侧，称为阳性或正Kappa角，外观好象外斜视。见于高度远视。 如果角膜映光点位于瞳孔中央偏颞侧，称为阴性或负Kappa角，外观好象内斜视。见于轴性高度近视。 遮盖法、同视机Kappa角画片术前检查术前检查 斜视角测定斜视角测定 三棱镜法三棱镜法 口诀：三棱镜尖端指向眼位方向 Maddox杆法杆法 口诀：外斜像交叉，内斜像同侧，线低眼位高，线高眼位低。（即眼位与物像是相反的）术前检查术前检查同视机、复视像、同视机、复视像、Hess屏、屏、Lancaster屏屏1、性质：水平或垂直？、性质：水平或垂直？2

6、、哪个方向分离最大？、哪个方向分离最大？3、周边物像是哪个眼？、周边物像是哪个眼？术前检查术前检查 牵拉试验牵拉试验（主动、被动、麻痹、限制）（主动、被动、麻痹、限制） 有无眼震有无眼震（特发性、代偿头位、隐性、显性）（特发性、代偿头位、隐性、显性） 有无分离运动（有无分离运动（不遵守不遵守Hering法则法则、DVD、DHD）术前检查术前检查 术者对从病人获取的以上术者对从病人获取的以上资料认真分析，不仅要有资料认真分析，不仅要有彻底的了解，而且要有充彻底的了解，而且要有充分的理解。分的理解。术前检查术前检查 结合自己的相关知识和临床经验做出合结合自己的相关知识和临床经验做出合乎逻辑的诊断，

7、提出恰当的治疗方案：乎逻辑的诊断，提出恰当的治疗方案：保守治疗保守治疗/ /手术治疗？手术治疗？何时手术？何时手术？手术眼？手术眼？手术肌肉？手术肌肉？术式？术式？手术量？手术量？手术目标手术目标 恢复双眼视觉恢复双眼视觉 美容美容一、手术起点一、手术起点 水平斜视水平斜视1515，垂直斜视，垂直斜视1010为手术起为手术起点点 垂直斜视垂直斜视10 看远，内转有一定程度限制，应看远，内转有一定程度限制，应首选内直肌复位首选内直肌复位若继发外斜视看远若继发外斜视看远 看近，则应首看近，则应首选外直肌后徙选外直肌后徙二、再次手术二、再次手术外斜视术后继发性内斜视外斜视术后继发性内斜视看远看远 看

8、近，且外转有某种程度限制，看近，且外转有某种程度限制，应首选外直肌复位应首选外直肌复位看近看近 看远，则应选择内直肌后徙术看远，则应选择内直肌后徙术继发性斜视，远近斜视角相继发性斜视，远近斜视角相同者，均首选原后徙的直肌同者，均首选原后徙的直肌复位术复位术二、再次手术二、再次手术 再次手术的时机再次手术的时机欠矫欠矫（术后（术后2-6周）周）过矫过矫（术后（术后3-6个月）个月）三、对称手术三、对称手术 选择对称性手术的情况：选择对称性手术的情况：分开过强型和基本型的间歇性外斜视，分开过强型和基本型的间歇性外斜视，斜视角斜视角4040高高AC/AAC/A比率内斜视，斜视角不超过比率内斜视，斜视

9、角不超过4040超过超过4040，而小于，而小于6060者适于单眼一退者适于单眼一退一截手术；超过一截手术；超过8080者需做三条肌肉。者需做三条肌肉。此时，则无法安排对称性手术此时，则无法安排对称性手术 三、对称手术三、对称手术 集合不足型外斜视，选择双眼外集合不足型外斜视，选择双眼外直肌后徙导致术后视近欠矫，而直肌后徙导致术后视近欠矫，而视远明显过矫正，视远复视干扰视远明显过矫正，视远复视干扰 视近外斜视视近外斜视30304040，视远只，视远只有有15152020，应考虑双内直肌，应考虑双内直肌缩短术缩短术三、对称手术三、对称手术 有些病人，术前存在非共同性，安排对称性有些病人，术前存在

10、非共同性，安排对称性手术，意味着术后继续保留非共同性。而此手术，意味着术后继续保留非共同性。而此类病人，可以通过非对称性手术，使术后达类病人，可以通过非对称性手术，使术后达到或接近对称，眼球运动协调。例如：术前到或接近对称，眼球运动协调。例如：术前检查：检查： 左转左转1515O O 正前方正前方 右转右转1515O O -20 -20 -30-30 -45 -45 可行非对称手术可行非对称手术, , 达到对称之目的达到对称之目的 单眼视力差者单眼视力差者, ,更提倡只在患眼手术更提倡只在患眼手术 四、超常量手术四、超常量手术 直肌常规后徙手术量最大安全直肌常规后徙手术量最大安全量为：内直肌、