成人急性淋巴细胞白血病诊治进展

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1、成人急性淋巴细胞白血病成人急性淋巴细胞白血病诊治进展诊治进展付绍军付绍军ALL流行病学流行病学ALL总疗效总疗效UKALL / E2993的结果显示，20-30岁组的5年OS约45%，而后年龄每增加10岁，OS下降10%，50岁患者低至15%，60岁以上患者OS低至10%，70岁以上患者则不到5%。 Blood, 2005 106: 3760-3767.ALL诊断分型（诊断分型（MICM）分子生物学细胞遗传学免疫学形态学ALL免疫表型免疫表型1. B-淋巴细胞系ALLCD19+和(或)CD79a+和(或)CD22+，至少两个阳性早期前B-ALL(Pro-B)普通型ALL(common-B)无其

2、他B细胞分化抗原表达CD10+前B-ALL(Pre-B)胞浆IgM+成熟B-ALL(mature-B)胞浆或膜或+2. T-淋巴细胞系ALL(胞浆/膜CD3+）早期前T-ALL（Pro-T）CD7+前T- ALL(Pre-T)CD2+和（或）CD5+和（或）CD8+胸腺T-ALL(thymic-T)成熟T-ALL(mature-T)CD1a+膜CD3+， CD1a-3. 伴髓系抗原表达的ALL（My+ALL)表达1或2个髓系标记，但又不满足急性双系列或双表型白血病的诊断标准ALL细胞和分子遗传学细胞和分子遗传学细胞及分子遗传学检测细胞及分子遗传学检测染色体易位染色体易位融合基因融合基因临床诊断

3、临床诊断t(X;11)(q13;q23)MLL AFXALLinv(14)(q11.2q32.3BCL11B TRDT-ALLdel(1)(p34;p34)SIL TAL1T-ALLt(12;21)(p12;q22ETV6 CBFA2ALLt(1;11)(q21;q23)MLL AF1qAMMoL，T-ALLt(1p36;21q22)RUNX1 ALLt(1;11)(p32;q23)MLL AF1pALLt(1;19)(q23;p13)E2A PBX1ALLt(8;12)(q13;p13)ETV6 NCOA2ALLt(2;5)(p23;q35)NPM ALKALCL,T/B-t(2;11)(q

4、37;q23)MLL SEPT2TR-MDSt(3;5)(q25.1;q35)NPM MLF1MDS,AMLt(9;12)ETV6 ABL1ALLt(3;21)(q26;q22)AML1 MDS1CML-BC, t(11;14)(q23;q32).MLL AMLt(4;11)(q21;q23)MLL AF4ALLt(12;13)(p13;q14),TTL ETV6ALt(5;12)(q33;p13)TEL PDGFRCMML,MDSt(6;12)(q23;p13)ETV6 STLALLt(5;17)(q35;q22)NPM RARAPLALL预后因素预后因素治疗前：年龄白细胞计数免疫表型治疗后

5、：细胞遗传学达到CR的时间中枢神经系统白血病微小残留病治疗前因素治疗前因素Blood 2012;120(23):4470-4481年龄和白细胞计数与预后年龄和白细胞计数与预后Percent of OSAge: 35 years or olderBlood，2005，106: 3760-3767.诊断时诊断时CNSL与预后与预后Blood，2006，108：465-472.P=0.03免疫表型与预后免疫表型与预后Blood，2009，114: 5136-5145.B vs T ALL无统计学差异（无统计学差异（P=0.07）细胞遗传学与预后细胞遗传学与预后Blood，2007，109：3189-

6、3197.HeH： high hyperdiploidy (51-65 chromosomes) Ho-Tr ：low hypodiploidy (30-39 chromosomes)/near triploidy (60-78 chromosomes)High-riskCR的与预后的与预后Blood，2005，106：3760-3767.诱导治疗是否达CR是成人ALL长期生存相关的独立预后因素，是否4周以内达CR则不是成人ALL的独立预后因素。 (phase)微小残留病（微小残留病（MRD）水平与预后）水平与预后GMALLBlood，2006，107:1116-1123.LR：d+11，d+

7、24，MRD10-4/negMR：d+11，MRD10-4；d+24， MRD10-4/neg 或或d+24 ， MRD 10-4，W16， MRD10-4/negHR: d+24， W16， MRD10-4Blood，2006，107:1116-1123.LRMRHRLRMRHR残存白血病细胞残存白血病细胞白血病复发白血病复发遗传学标志遗传学标志409595MRD与与预后预后成人成人ALL的预后分层体系的预后分层体系风险因素标危高危年龄35岁WBC计数30109/L （ B-ALL）100 109/L（ T-ALL）免疫表型Pro-B细胞遗传学/分子生物学HeHT(9,22)/BCR/ABL

8、t(4;11)/AF4/MLLt(8;14)/MYC/IGH复杂核型Ho-Tr微小残留病 诱导治疗后 第一年10-410-4或阴性10-4 10-4或升高ALL的治疗策略的治疗策略 ALL是一组异质性疾病，依照患者的临床特点，制定个体化治疗方案是获得治疗成功的关键。 治疗分两个阶段 诱导缓解治疗 按预后分层的缓解后治疗诱导缓解治疗诱导缓解治疗 成人ALL的CR率可达80-90%，但复发率较高。 常用的诱导方案：VDLP，VDCP，VDCLP，Hyper-CVAD。 高CR率不再是我们追求的唯一目标，而分子水平CR率的提高更具有临床意义。 预后分层 标危 高危有无供者年龄 60岁治疗策略 巩固/

9、维持治疗 造血干细胞移植 按预后分层的缓解后治疗策略按预后分层的缓解后治疗策略q 巩固/维持治疗q 造血干细胞移植ALL缓解后治疗缓解后治疗巩固强化治疗巩固强化治疗 对无条件行HSCT的病人，进行巩固强化等序贯治疗。 方案：HD-MTX ，HD-AraC ，Hyper-CVAD，VDLD, AC 等，时间大约为一年。 巩固强化治疗可以明显提高病人的长期生存率，对于预防复发、治疗CNSL具有肯定价值。维持治疗维持治疗 省略维持治疗会导致较差的长期生存结果，LFS率仅为18%-28%。 维持治疗应超过两年，可在完成巩固强化治疗之后单独连续应用，也可与巩固强化治疗交替序贯进行。 基本方案是6-MP

10、（75100mg/m2 po 1/d）和MTX （20mg/m2 po或iv 1/w ），维持期间白细胞计数不超过3109/L 。CNS白血病防治CNS白血病预防措施白血病预防措施CNSL发生率（发生率（%）无预防措施无预防措施33鞘内注射鞘内注射13鞘内注射鞘内注射+颅脑照射颅脑照射12大剂量化疗大剂量化疗14大剂量化疗大剂量化疗+鞘内注射鞘内注射8大剂量化疗大剂量化疗+鞘内注射鞘内注射+颅脑照射颅脑照射5q 巩固/维持治疗q 造血干细胞移植ALL缓解后治疗缓解后治疗疾病状态对疾病状态对allo-HSCT疗效的影响疗效的影响Biol Blood Marrow Transplant，2003，

11、9：472-481.年龄对年龄对allo-HSCT疗效的影响：疗效的影响：J of Clin Oncol，2004，22：2816-2825.高危病人高危病人Allo-HSCT的疗效（的疗效（CR1）LALA-94 trial. J Clini Oncol, 2004, 22: 4075-4086.n=100n=159OS标危病人标危病人Allo-HSCT的疗效（的疗效（CR1） 无关供者无关供者(MUD) - HSCT221例成人ALL，中位年龄31（17-62）岁,CR1，清髓性预处理MRD103例，中位年龄32（17-62）岁MUD118例，中位年龄29（17-57）岁OSTRMJ of