医保管理日常管理及考核细则.docx

市中医院基本医疗保险执行情况日常管理及考核细则为了做好医院的医疗保险管理工作，坚持以人为本的原则，减轻医保患者的个人负担和降低医保病人自费比例，在维护广大患者合法权益的基础上，促使医院合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，以良好的社会声誉博得广大患者的信赖，认真执行上级各有关主管部门的文件精神，结合我院的实际，使每个医务人员都成为医保政策的自觉执行者，调动医院各科室主动管理的积极性，较好的完成各项医保考核指标。特制定本制度，具体内容如下：
一、严格执行主管部门颁布的有关文件，有章可循，有法可依，
确保医保基金的合理使用，使每个医务人员都成为医保政策的自觉执行者。把好入院出院审批关，出入院由专人负责，对住院的参保病人进行手册与本人的逐一核实，对特种检查、治疗、用药的审批，将审批与病历中有无记录相结合，病程中无记录的坚决不批；对每天出院的医保清单逐一对照审核；将合理收费列为审核重点。
二、划分责任科室。即有医保患者入住的科室为责任科室。责任科室如发生不符合规定现象，费用由责任科室或责任人承担。
三、严格执行医疗服务协议书及基本医疗保险住院病种定额结算标准，
四、3对住院医保病人的病历，从规范书写到抗菌素的使用以及辅助性用药的合理性和必要性进行检查，发现不合理用药，立即“叫停”。并在全面检查的基础上，制定检查重点，狠抓医保病人合理用药问题，杜绝超药品说明书及超医保报销范围用药。
2、通过实时监控进行动态管理。建立了医疗费用网上实时查询系统，医疗保险处通过信息系统随时掌握每个科室的人均费用、药费比例、平均住院天数，进行实施监控。2005年8月份，医院平均住院天数为19天，比北京市三级综合医院17天高出两天。为此，那彦群院长、刘京山副院长及时召开有关处室会议进行研究讨论，将医保病人的平均住院天数指标定为16天，按科室分摊指标，对未完成的科室进行考核。经过近四个月的努力，医保病人平均住院天数均控制在16天。
3、通过总量控制防止药品滥用。有一段时间，医院个别药品用量较大，难以控制，针对这一现象，医院决定采取总量控制，即根据前两年的用药情况，将控制药品定出全年总量分摊每月使用。医疗保险处根据医保清单，对所有头孢类的抗菌素及用量较大的辅助性药品按科室使用情况进行统计，每月进行总结上报，为医院做好药品总量控制提供依据。2006年全院用药仍采取总量控制，如三代头孢不超过2005年用量，二代头孢不超过2004年用量，并把2005年10月1日新增医保范围的用药做为重点监控对象。总量控制对防止抗生素等药品的滥用发挥了重要的作用。
通过医保处日常的强化管理，使医务人员在从事医疗活动中能够严格执行医保政策，提高了全体医务人员自我管理的能力。
健全制度，使医务人员有章可循有法可依
要做好医院的医疗保险管理工作，重在让临床医生有章可循，有法可依，使每个医务人员都成为医保政策的自觉执行者。医院领导班子以及医疗保险处对每次市医保中心下发的文件及医保动态都认真进行学****在院务会上进行传达，将文件下发到临床科室。并结合医院的实际，制定适合本院的医疗保险管理制度。例如：
、制定了《肾移植术后服用抗排异药管理办法》。加强了对肾移植术后服用抗排异药病人的管理，确保医保基金的合理使用。由于加强了管理，杜绝了不合理支出，医院肾移植术后服抗排异药病人的人均费用由2004年55310元，降到2005年31137元。
、制定了《医保病人手册查对制度》。根据《医保病人手册查对制度》，出入院管理科由专人负责，对住院的参保病人进行手册与本人的逐一核实。对出入院人员将信息登录错误，造成的病人及医保基金损失的，从责任人奖金中扣除。
、重新修订了《北京大学首钢医院基本医疗保险执行情况日常管理及考核细则》。加大了考核力度，增加了内部拒付条款。如发生不符合规定现象，实行内部拒付，费用由责任人或责任科室承担。
严把关口确保医保工作质量
1、把好出院清单审批关。为了做好出院清单审批工作，医疗保险处严把三关,一是对特种检查、治疗、用药的审批，将审批与病历中有无记录相结合，对病程中无记录的坚决不批；二是对每天出院的医保清单逐一审核。对清单中的检查、治疗、用药与医嘱及病程对照审核；三是严把收费关，将合理收费列为审核重点。2005年对临床科室多记吸氧费、心电监护费以及电极片、输液贴等一些不合理收费，院内拒付3.2万元。
2、把好新项目准入关。为了保障新开展的项目符合医保规定，医院制定了《北京大学首钢医院开展新业务准入办法》，规定凡在医院新开展的项目，必须经医政处、医保处、物价处确认；对新增加药品，由药剂科将药品说明书报送医疗保险处，确认药品通用名及商品名符合医保目录的方可维护在医保药品目录库中，且医疗保险处对该药的使用进行监控。
近年来，在市、区各级领导的支持和帮助下