人工呼吸机监护技术

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1、人工呼吸机监护技术上海瑞金医院急诊科徐 伟机械通气分类 1 无创机械通气：无须建立人工气道的正压 通气，通过鼻罩或鼻面罩实施的机械通气。 2 有创机械通气：需要插管或气管切开建立人工气道的情况下进行的机械通气。无创机械通气无创机械通气（NPPV）一、一、无创机械通气概述无创机械通气概述二、二、NPPVNPPV临床应用临床应用三、怎样实施三、怎样实施NPPVNPPV四、四、NPPVNPPV并发症并发症五、无创通气的护理五、无创通气的护理一、无创机械通气概述 指无需建立人工通道（如气管插管、气管切开等）的机械通气方法 。定义定义目的 维持合适的通气（排出CO2） 减轻呼吸肌肉负荷和呼吸耗氧 改善肺

2、的氧合 维持血流动力学的稳定 发展NPPV的主要原因 插管/切开导致的不适 慢性呼吸衰竭 早期辅助通气 无创通气辅助撤机 连接方法/呼吸机性能的改进 研究工作经验的积累 NPPV的优点无需建立人工气道(避免相应的并发症) 避免和减少镇静药痛苦少生理性咳嗽正常的吞咽，饮食使用方便 无需建立人工气道 上呼吸道正常屏障功能的破坏 上呼吸道损伤 院内感染（VAP） 避免和减少镇静药 保持病人清醒、增加活动和交流、减少心理问题。 增加自主吸气能力，促进静脉回流。 保持咳嗽能力，促进排痰，减少肺不张，改善通气/血流比。 减少对其他脏器功能的影响，避免镇静剂掩盖其他并发症。 NPPV与IPPV比较 NPPV

3、IPPV连接方法面/鼻罩插管或切开死腔增大减少密封紧固性较差好同步触发要求较高要求稍低吸气相压力需较低可较高辅助通气的保证较低较高镇静药物使用谨慎使用可以病人舒适性和配合要求高要求低清除分泌物困难容易入睡后上气道阻塞有无 NPPV和IPPV比较NPPV是非常有效的机械通气手段，它与传统的有创机械通气不是相互替代，而是 二、NPPV临床应用 NPPV临床应用 慢性疾病： 慢性阻塞性肺疾病（COPD） 限制性胸腔疾病 夜间低通气 睡眠呼吸暂停综合征 肥胖低通气综合症 康复治疗 神经肌肉疾病 呼吸疲劳伴有的高碳酸血症患者 NPPV临床应用 急性疾病 COPD急性发作 心源性肺水肿 手术后呼吸衰竭和肺

4、不张 拔管后呼吸衰竭 各种疾病导致的轻中度ARDS 存在高内源性PEEP所致的呼吸功增加（例如哮喘和慢性气流阻塞）的患者 AECOPD应用NPPV COPD急性加重时NPPV应用指征： 中重度气促伴有使用辅助呼吸肌或反常呼吸 轻中度酸中毒（PH7.307.35） 高碳酸血症（PaCO24560mmHg) RR25次/分 NPPV适应症 适当的病人适当的病人, ,病情具有可逆性。病情具有可逆性。 患者需要呼吸支持：患者需要呼吸支持： 中重度呼吸困难； 呼吸窘迫（COPD患者RR 24/分，CHF患者RR30/分 ） ； 辅助呼吸肌运用或矛盾呼吸； 血气分析紊乱（pH7.35，PaCO245mm

5、Hg或PaO2/FiO2200）。 NPPV禁忌症 绝对禁忌症：绝对禁忌症： 心跳呼吸停止 自主呼吸微弱、昏迷 误吸可能性高 合并其它脏器功能衰竭（血流动力学不稳定、消化道大出血/穿孔、严重脑部疾病等） 近期气道或食道术后 面部创伤/术后/畸形 不合作 NPPV禁忌症 相对禁忌症： 气道分泌物多/排痰障碍 严重感染 极度紧张 严重低氧血症(PaO245mmHg)/严重酸中毒(pH7.20) 近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者） 严重肥胖 上气道机械性阻塞 NPPV使用的时机 就像所有的治疗应该越早越有效一样，NPPV一样需要在早期使用。 一旦患者达到使用NPPV的标准，就应该积极给予N

6、PPV治疗。有效积极的常规治疗NPPV有创正压通气常规撤机NPPV辅助撤机继续使用无效12h后如无改善（PaCO2下降16%，pH 7.30，PaO240mmHg）三、怎样实施NPPV 选择什么样的呼吸机？ 如何选择面罩？ 如何设置参数？ 1.NPPV呼吸机的选择 单管路无创呼吸机 双管路回路无创呼吸机无创机械通气的呼吸机仅用与无创以无创为主，兼用有创以有创为主，兼用无创 2.无创面罩的选择 面罩类型：面罩类型： 鼻罩（Nasal Mask） 口鼻罩（ Oronasal Mask） 全脸面罩（ Total Face Mask ） 鼻塞（一般用于新生儿和小儿） 其中其中鼻罩鼻罩和和口鼻罩口鼻罩是

7、成人应用最多的面罩是成人应用最多的面罩类型。类型。无创机械通气的面罩无创机械通气的面罩 鼻 罩 鼻 罩 口鼻罩 全脸面罩 鼻罩 vs 口鼻罩 优点优点 缺点缺点鼻罩鼻罩吸入性危险较低易清除分泌物较低幽闭恐惧症容易说话容易固定较小死腔由口漏气经由鼻道阻力较高鼻阻塞者，效能低刺激鼻子.易流鼻水口干口 鼻 面口 鼻 面罩罩/ /全面全面罩罩对呼吸困难病患提供较好的通气经口漏气少增加死腔（dead-space） 较难维持密闭增加脸部压疮危险幽闭恐惧症较高增加吸入性危险不易说话与进食较难固定呼吸器无功能时有窒息危险 鼻罩 vs 口鼻罩 鼻罩较口鼻罩有较好的耐受性，但是由于鼻罩容易从口腔漏气，从而影响NP

8、PV的效能，所以患者张口呼吸或入睡后无法坚持闭嘴者，应使用口鼻罩。 3.NPPV参数的调节 NPPV模式： S/T CPAP PSV PAV NPPV模式 CPAP：一个在基线压力之上的自主呼吸(基线压力高于大气压力) 。在病人吸气时可以不用另外增加压力来减轻呼吸功。 类似于PEEP的作用。 一般用于心衰或仅存在肺泡陷闭的患者。 NPPV模式 在S/T中，在呼气末的基线压力被称为EPAP，在呼吸时上升的压力叫IPAP。 即患者在吸气时给予一个额外的吸气压，有利于减少患者吸气做功和降低二氧化碳分压。 S/T辅助/时间模式 特点： 允许自主呼吸触发 有后备频率，有最低的通气保证 可增加潮气量参数：

9、参数： 频率频率(f)(f)：16 16 3030次次/ /分分 吸气时间吸气时间(t)(t)：0.80.8 1.2s1.2s IPAPIPAP上升时间：上升时间：0.050.05 0.4s0.4s，跟流速相关，跟流速相关IPAP/EPAPIPAP/EPAP：差值决定潮气量，：差值决定潮气量，EPAPEPAP主要影响氧合主要影响氧合 NPPV参数参数调整理想结果IPAP上调增加潮气量：增加通气,降低 PaCO2下调降低潮气量：减少通气，升高PaCO2EPAP上调增加功能残气量，增加PaO2，减少潮气量，对抗内源性PEEP下调减少功能残气量，减少PaO2，增加潮气量，Fi02上调增加PaO2，过

10、高的流量可能有鼻或者口部的干燥 下调降低PaO2T T上调在S/T模式里增加分钟通气量，降低PaCO2下调在S/T模式里降低分钟通气量，增加PaCO2 四、四、NPPVNPPV并发症并发症 面/鼻罩相关并发症 吞气症，引起胃肠胀气并可引起呕吐、误吸 局部压迫皮肤损伤 面/鼻罩周围漏气 排痰障碍 鼻腔、口咽部 、眼部干燥刺激 恐惧（幽闭恐怖症） 正压通气相关并发症 通气机所致肺损伤（VILI） 肺泡外气体 系统性气体栓塞 弥漫性肺水肿 氧中毒 静脉回流障碍、影响心输出量 正压通气相关并发症 在NPPV中发生VAP、VALI的几率较有创小，对心血管系统的影响也较有创小。 在使用NPPV过程中，肺部

11、感染的可能性仍然很大： 痰液不易排出 痰液粘稠 卧床 五、无创通气的护理五、无创通气的护理I.通气前准备工作通气前准备工作 心理疏导心理疏导：向患者及其家属详细介绍该项治疗的重要性，指导其在使用过程中如何有效配合，消除其对无创呼吸机的恐惧心理(尤其是初次使用者) 。 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅：上机前及时清除患者口鼻腔、咽喉部痰液和分泌物，是防止窒息的关键。 管道的检查管道的检查：检查呼吸机各参数调节是否恰当，各处连接是否良好，呼吸机管道是否扭曲、受压、脱落，头带有无过松过紧，氧气管是否连接良好，氧流量是否合适，湿化瓶是否开启，水温在30-35，水量是否适当，湿化器内无菌蒸馏水至标线处。II