2012中国经皮冠状动脉介入治疗指南_课件

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1、12021中国经皮冠状动脉介入治疗指南 山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院 陈文强陈文强2中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组 中华心血管病杂志编辑部中华心血管病杂志编辑部n在2021年中国PCI指南根底上，参考2021年和2021年新近发布的国际相关指南。择其更新的重要学术内容，达成共识，编写了中国PCI指南2021n中华医学会心血管病学分会介人心脏病学组和中华心血管病杂志编辑委员会在近年临床医学证据的根底上，结合我国的临床实践，对这一领域的治疗决策、治疗方案、特殊患者处理、围术期药物治疗、二级预防等问题进行了全面讨论 3n术前诊断和检查n危险评分和风险

2、分层n决策n血运重建治疗n抗栓药物 主要内容4术前诊断和影像学检查 n运动试验n心脏影像学 56危险评分和风险分层 n欧洲心脏危险评估系统( EuroSCORE)：用于预测外科手术死亡率，最近有人将其用于PCI或外科手术主要不良心脏事件( MACE)的预测。主要应用于血运重建的风险评估及策略选择 nSYNTAX评分系统：是PCI人群术后MACE的独立预测因素，但不适用于CABG术后MACE的预测。可通过确定PCI术后高风险人群从而有助于选择最正确治疗策略 n美国国家心血管注册数据库风险评分体系( NCDRCathPCI)：仅用于PCI患者的风险评价 n美国胸外科医师协会评分( STS)及年龄-

3、肌酐-射血分数( ACEF)评分：已经外科手术患者 910心脏团队讨论决策 n建议由心血管内科、心脏介入和心外科医生组成心脏团队，对患者的临床及影像学资料进行评价，对复杂病变患者共同制定心肌血运重建策略，给患者提供最正确治疗选择 n未设置心脏外科的医疗机构或心脏外科医生不能及时参加联合会诊，应经心血管内科专业3名或以上副主任医师或主任医师会诊后决定治疗策略 1112稳定性冠心病的血运重建治疗 以下特征的患者进行血运重建可以改善预后：左主干病变直径狭窄50%(I A)；前降支近段狭窄70%(IA)；伴左心室功能减低的2支或3支病变(IB)；大面积心肌缺血心肌核素等检测方法证实缺血面积大于左心室面

4、积的10%，IB。非前降支近段的单支病变，且缺血面积小于左心室面积10%者，那么对预后改善无助(A)。 13稳定性冠心病的血运重建治疗 具有以下特征的患者进行血运重建可以改善病症：任何血管狭窄70%伴心绞痛，且优化药物治疗无效者(I A)；有呼吸困难或慢性心力衰竭( CHF)，且缺血面积大于左心室的10 % ，或存活心肌的供血由狭窄70 %的罪犯血管提供者(a B)。优化药物治疗下无明显限制性缺血病症者那么对改善病症无助(C)。 稳定性冠心病的血运重建治疗 1415非ST段抬高型ACS( NSTE-ACS)的血运重建治疗 n对NSTE-ACS患者应当进行危险分层，根据危险分层决定是否行早期血运

5、重建治疗。推荐采用全球急性冠状动脉事件注册( GRACE)危险评分作为危险分层的首选评分方法 n冠状动脉造影假设显示适合PCI，应根据冠状动脉影像特点和心电图来识别罪犯血管并实施介入治疗；假设显示为多支血管病变且难以判断罪犯血管，最好行血流储藏分数检测以决定治疗策略。建议根据GRACE评分是否140及高危因素的多少，作为选择紧急(2 h)、早期(0.1 mV或短暂抬高。(3)前壁导联V2V4深的ST段压低，提示后壁透壁性缺血。(4)血液动力学不稳定。(5)严重室性心律失常。 18STEMI的血运重建治疗 n建立院前诊断和转送网络，将患者快速转至可行直接PCI的中心(IA)，假设患者被送到有急诊

6、PCI设施但缺乏足够有资质医生的医疗机构，也可考虑上级医院的医生事先已建立好固定联系者迅速到该医疗机构进行直接PCI(b C);n急诊PCI中心须建立每天24 h、每周7天的应急系统，并能在接诊90 min内开始直接PCI(I B)；n如无直接PCI条件，患者无溶栓禁忌者应尽快溶栓治疗，并考虑给予全量溶栓剂a An除心原性休克外，PCI直接、补救或溶栓后应仅限于开通罪犯病变血管(a B)；n在可行直接PCI的中心，应防止将患者在急诊科或监护病房进行不必要的转运(A)；n对无血液动力学障碍的患者，应防止常规应用主动脉球囊反搏(B) 1920STEMI的血运重建治疗 n心原性休克：对STEMI合并

7、心原性休克患者不管发病时间也不管是否曾溶栓治疗，均应紧急冠状动脉造影，假设病变适宜，立即直接PCI(I B)，建议处理所有主要血管的严重病变，到达完全血管重建；药物治疗后血液动力学不能迅速稳定者应用主动脉内球囊反搏支持(IB) 21糖尿病血运重建治疗 n冠心病合并糖尿病患者无论接受何种血运重建治疗，预后都较非糖尿病患者差，再狭窄率也高n对于STEMI患者，在推荐时间期限内PCI优于溶栓(I A)n对于稳定的、缺血范围大的冠心病患者，建议行血运重建以增加生存率(IA)n使用药物洗脱支架( DES)以减少再狭窄及靶血管再次血运重建率(IA)n对于服用二甲双胍的患者，冠状动脉造影/PCI术后应密切监

8、测肾功能(IC)22糖尿病血运重建治疗 n缺血范围大者适合于行CABG特别是多支病变，如果患者手术风险评分在可接受的范围内，推荐行CABG而不是PCI(a B)n对已有肾功能损害的患者行PCI，应在术前停用二甲双胍(b C)，服用二甲双胍的患者冠状动脉造影或PCI术后复查发现肾功能有损害者，亦应停用二甲双胍n不建议对血运重建的糖尿病患者静脉应用极化液(B)23慢性肾病血运重建治疗 n慢性肾病患者心血管死亡率增高，特别是合并糖尿病者。假设适应证选择正确，心肌血运重建可以改善这类患者的生存率。建议术前应用估算的肾小球滤过率(eGFR)评价患者的肾功能n对于轻、中度慢性肾病，冠状动脉病变复杂且可以耐

9、受CABG的患者，建议首选CABG(a B)n假设实施PCI应评估比照剂加重肾损害的风险，术中尽量严格控制比照剂的用量，且考虑应用DES，而不推荐用裸金属支架(BMS，b C) n为预防比照剂导致的急性肾损伤，冠心病合并慢性肾病者应在PCI围术期采取预防措施 比照剂肾病的预防2425合并CHF血运重建治疗 n合并CHF者行血运重建的围术期死亡风险增加50%30%n对于CHF合并心绞痛的患者，推荐CABG应用于明显的左主干狭窄、左主干等同病变前降支和盘旋支的近段狭窄以及前降支近段狭窄合并2或3支血管病变患者(I B)n左心室收缩末期容积指数60 ml/m2和前降支供血区域存在疤痕的患者可考虑行C

10、ABG，必要时行左心室重建术(b B)n如冠状动脉解剖适合，预计CABG围术期死亡率较高或不能耐受外科手术者，可考虑行PCI(b C) 26再次血运重建n对于CABG或PCI术后出现桥血管失败或支架内再狭窄、支架内血栓形成的患者，可能需要再次CABG或PCI。选择再次CABG或PCI应由心脏团队或心内、外科医生会诊决定 2728特殊病变CTO的PCI n疑诊冠心病的患者约1/3造影可见1条冠状动脉CTO病变，仅有8%15%的患者接受PCIn目前认为，假设患者有临床缺血病症，血管解剖条件适宜，由经验丰富的术者成功率 80%开通CTO是合理的(a B)。CTO开通后，与置入BMS或球囊扩张比照，置