脓毒血症 护理查房报告 20150828-单杰2003版
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1、扬州市江都人民医院扬州市江都人民医院 ICUICU 单杰单杰护理查房护理查房中国严重脓毒症中国严重脓毒症/ /脓毒性休克治疗指南（脓毒性休克治疗指南（20142014）脓毒症诊断标准脓毒症诊断标准脓毒症流行病学脓毒症流行病学概念概念脓毒症概念脓毒症概念是指感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）,感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作用，造成机体器官功能损害的复杂临床综合症。根据病情轻重可分为脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒症休克。症休克。脓毒症+机体器官血流灌注不足或功能障碍感染+SIRS经液体复苏仍然存在脓毒症诱发的休克状态So easy!So ea
2、sy!严重脓毒严重脓毒血症血症脓毒血症脓毒症休脓毒症休克克1991年ACCP和SCCM会议对感染在机体的发病经过划分了以下阶段并作了标准化的定义：感染菌血症全身性炎症反应综合征脓毒血症重度脓毒血症脓毒血症休克多器官功能障碍综合征脓毒症脓毒症全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRSSIRS）：是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应并至少有以下临床表现中的2项：1）体温38或90次/分3）呼吸20次/分或过度通气,PaCO212*109/L或12000/l或10% ）脓毒血症相关概念毒血症毒血症 是指细菌产生的毒素吸收入血引起的全身反应菌血症菌血症( (bacteremia)b
3、acteremia)细菌在血流中短暂出现的现象，一般无明显毒血症表现败血症败血症( (septicemia) septicemia) 病原菌侵入血流并迅速繁殖后，引起毒学症状的急性全身性感染。一般以急性起病、寒战高热，白细胞明显增多等严重毒血症状为主要临床表现多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（MODSMODS） 指严重创伤、休克和感染等过程中，短时间内同时或相继出现了两个或两个以上的系统、器官功能损害和障碍。脓毒血症相关概念程度分级真菌真菌病毒病毒寄生虫寄生虫血源性感染血源性感染菌血症菌血症败血症败血症其他其他SIRS其他其他创伤创伤烧伤烧伤胰腺炎胰腺炎 10 护理查房护理查房中国严
4、重脓毒症中国严重脓毒症/ /脓毒性休克治疗指南（脓毒性休克治疗指南（20142014）脓毒症诊断标准脓毒症诊断标准脓毒症流行病学脓毒症流行病学概念概念美国每年发生严重脓毒症人数750,000病死率高达30%50%每小时有25名患者死于严重感染或感染性休克是ICU的首要致死原因是第10位致死原因死亡率与急性心梗相近！死亡率与急性心梗相近！原发感染部位的变化 1990年以前:腹部 目前:肺部 其中:肺炎40% 腹腔内感染20%导管和原发性菌血症15%泌尿系感染10%病原微生物学（严重脓毒症和休克）革兰阴性菌，以往多 革兰阳性菌 真菌寄生虫感染约1/3的脓毒症病人找不到明确的致病菌革兰阳性菌和真菌所
5、致的比重越来越大 细菌内毒素 炎症介质 免疫功能紊乱 肠道细菌/内毒素移位 凝血功能紊乱 基因多态性 15 护理查房护理查房中国严重脓毒症中国严重脓毒症/ /脓毒性休克治疗指南（脓毒性休克治疗指南（20142014）脓毒症诊断标准脓毒症诊断标准脓毒症流行病学脓毒症流行病学概念概念1.一般临床特征2.炎症反应指标3.血流动力学4.器官功能障碍5.组织灌注指标已明确或疑似的感染,同时含有下列某些征象1.一般临床特征：发热（体温38.3）； 低体温（体温90次/分；气促；精神状态改变；明显水肿或液体正平衡（24小时超过20ml/Kg）；高血糖症(血糖7.7mmol/L)且无糖尿病史。脓毒症诊断标准脓
6、毒症诊断标准2.炎症反应指标白细胞增多（WBC12000/ul）；白细胞减少（WBC正常2个标准差；血浆降钙素原正常2个标准差脓毒症诊断标准脓毒症诊断标准3.血流动力学低血压（收缩压90 mmHg ）,平均动脉压70mmHg 或成人收缩压下降超过40mmHg,或低于年龄段正常值两个标准差。4.器官功能障碍低氧血症（Pac2/Fio2300）急性少尿（充分液体复苏后持续2h以上UO0.5mg/dL或44.2umol/L凝血异常（INR1.5或APTT60s）腹胀(肠鸣音消失)血小板减少（PLT4mg/dL或70umol/L）脓毒症诊断标准脓毒症诊断标准5.组织灌注指标 高乳酸血症； 毛细血管再灌
7、注能力降低或瘀斑形成。脓毒症诊断标准脓毒症诊断标准严重脓毒症是脓毒症引起的严重脓毒症是脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障组织低灌注或器官功能障碍碍，下述任意一项，下述任意一项：(1)脓毒症所致低血压；(2)乳酸大于正常值；(3)即使给予足够的液体复苏，尿量仍 0.5 ml/kg/h至少2 h；(4)非肺炎所致的急性肺损伤且PaO2/FiO2 250 mmHg；(5)肺炎所致急性肺损伤且PaO2/FiO2 176.8 mol/L (2.0 mg/dl)；(7)胆红素 34.2 mol/L (2 mg/dl)；(8)PLT 1.5)。脓毒症诱发组织低灌注的定义：感染引起低血压、乳酸盐升高或少尿。
8、脓毒症诊断标准脓毒症诊断标准 护理查房护理查房中国严重脓毒症中国严重脓毒症/ /脓毒性休克治疗指南（脓毒性休克治疗指南（20142014）脓毒症诊断标准脓毒症诊断标准脓毒症流行病学脓毒症流行病学概念概念2001年欧洲重症学会、美国重症学会和国际脓毒症论坛发起“拯救脓毒症战役”（surviving sepsis campain，SSC）2002年欧美国家多个组织共同发起并签署“巴塞罗那宣言”，并且进一步制定基于对脓毒症研究的循证医学证据并不断更新脓毒症治疗指南即SSC指南，以改进脓毒症的治疗措施，降低脓毒症的死亡率。SSC指南于2003年第一次制定，后于2008年再次修订.中华医学会重症医学分会
9、组织专家应用循证医学的方法制定了中国严重脓毒症/脓毒性休克诊治指南(2014)，本指南形成推荐意见57条，与SSC 2012指南比，新增推荐意见10条；推荐等级升级3条，降级7条；新增中医药部分。中国严重脓毒症中国严重脓毒症/ /脓毒性休克治疗指南脓毒性休克治疗指南(2014)(2014)液体复苏仍是脓毒症治疗的关键抗感染治疗的重点在于临床可操作性 强调器官功能支持中医药 中国严重脓毒症中国严重脓毒症/ /脓毒性休克治疗指南脓毒性休克治疗指南(2014)(2014)初始复苏液体与液体反应性碳酸氢钠血制品缩血管药物正性肌力药物受体阻滞剂感染机械通气镇静与肌松免疫调理深静脉血栓预防营养支持治疗血糖
10、管理持续性肾脏替代治疗应激性溃疡糖皮质激素中医中药治疗中国严重脓毒症中国严重脓毒症/ /脓毒性休克治疗指南脓毒性休克治疗指南(2014)(2014)黄金3h测量乳酸浓度抗生素治疗前进行血培养予以广谱抗生素低血压或乳酸4mmol/L给予30ml/kg晶体液进行目标复苏白金6h低血压对目标复苏效果差立即予以升压药脓毒症休克或乳酸4mmol/L容量复苏后仍持续低血压：需立即测量CVP 和 Scvo2初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸水平1.初始液体复苏尽早进行 最初6 h内复苏目标： 中心静脉压812 mmHg(1 mmHg0.133 kPa) 平均动脉压65 mmHg 尿量0.5 ml/kg/h
11、上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度70%或65%2. 2. 同时确定乳酸及乳酸清除率可做为判断液体复苏预后的指标。中国严重脓毒症中国严重脓毒症/ /脓毒性休克治疗指南脓毒性休克治疗指南(2014)(2014)中国严重脓毒症中国严重脓毒症/ /脓毒性休克治疗指南脓毒性休克治疗指南(2014)(2014)中国严重脓毒症中国严重脓毒症/ /脓毒性休克治疗指南脓毒性休克治疗指南(2014)(2014)迅速恢复有效循环血容量维持血液携带氧的功能 改善微循环及脏器灌注 减轻全身炎症反应综合征 预防或减少MODS中国严重脓毒症中国严重脓毒症/ /脓毒性休克治疗指南脓毒性休克治疗指南(2014)(2014
