14天健康状况追踪表(1)

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-1-附件 4驻马店市返校人员返校前驻马店市返校人员返校前 1414 天健康状况追踪表天健康状况追踪表填表时间：年月日学校姓名身份（学生/教职工）班级监测地点居家傢庭地址）健康监测开始时间出现异常症状健康监测结束时间是否前往疫情防控重占地区是否接触过疫情防控咼危人员 （疑似人员或确诊病例）学生家长（教职工）签字手机号码（家长/教职工）备注异常症状出现时间诊断情况处理结果注：1、“是否前往疫情防控重点地区”，如果“前往”，请如实填写前往的时间和地点。2、“是否接触过疫情防控高危人员（疑似人员或确诊病例）”，如果“接触过”，请如实填写接触的时间和接触的人员（疑似人员或确诊病例）情况。