14天行程追踪表(1)

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河南省XX财经学校学生返校前14天健康状况追踪表填表时间：年月日学校姓名身份（学生）班级监测地点居家傢庭地址）健康监测开始时间出现异常症状健康监测结束时间是否前往疫情防控重占地区是否接触过疫情防控咼危人员（疑似人员或确诊病例）学生家长签字手机号码（家长）备注异常症状出现时间诊断情况处理结果2020.5.312020.6.14注：1、“是否前往疫情防控重点地区”，如果“前往”，请如实填写前往的时间和地点。2、“是否接触过疫情防控高危人员（疑似人员或确诊病例）”，如果“接触过”，请如实填写接触的时间和接触的人员（疑似人员或确诊病例）情况。