用人单位落实职业病防治责任自查表（简化版）
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1、附表 3用人单位落实职业病防治责任自查表（简化版）单位名称：职业卫生管理状况等级：类别自查项目自查内容自查方法判定依据分值自查结果得分符合基本符合不符合合理缺项建立健全职业卫生管理制度和操作规程，制 度 基 本 齐 全( 缺 少 1 3 项)； 职责较清晰；具有一定的可操作性制度不齐全(缺少 4 项 及 以上)； 或职责不清晰，或不具有可操作性20内容包括职业病危害防治责任、警示与告知、职业病危害项目申报、职业病防治宣传教育培训、职业病防护设施维护检修、查阅制度、操作规程等文制度齐全；职责清符合1. 制度和操作规程职业病防护用品管理、职业病危害监测及评价管理、建设项目职业病防护设施“三件，制度
2、应明确责任部门和管理要求，且符合自身晰；符合单位自身特点，具有可操作/20基本符合一 、 职同时”管理、劳动者职业健康监护及其档特点，满足管理要求性不符合案管理、职业病危害事故处置与报告、职业 病 防业病危害应急救援与管理、岗位职业卫生治 管 理操作规程等。措施职业病危害严重或劳动者超过 100 人的用查阅相关文件，文件应明确设置或指定职业卫生管理机构或者组织，并检查机构或组织工作开展情况；查阅管理人员任命文件，并核实管理人员的工作情况有职业卫生管理机构成立文件和管理人员任命文件，职责清晰，且能够按职责分工开展工作有职业卫生管理机构成立文件和管理人员任命文件 ， 职 责 较 清晰，基本能够按职
3、责分工开展工作无职业卫生管理20人单位应设置或者指定职业卫生管理机构机构成立文件或符合2. 管理机构和人员或者组织，配备专职职业卫生管理人员；其他存在职业病危害的用人单位，劳动者管理人员任命文件；或职责不清/20基本符合在 100 人以下的，应当配备专职或者兼职晰，未履行相关不符合职业卫生管理人员。职责类别自查项目自查内容自查方法判定依据分值自查结果得分符合基本符合不符合合理缺项3. 职业卫生档案建立健全职业卫生档案和劳动者健康监护档案，包括建设项目职业病防护设施“三同时”档案；职业卫生管理档案；职业卫生宣传培训档案；职业病危害因素监测与检测评价档案；用人单位职业健康监护管理档案；劳动者个人职
4、业健康监护档案等检查档案内容的完整性和符合性档案种类齐全、内容完整，符合职业卫生档案管理要求档案种类基本齐全 (缺 少 1 2 项)、内容基本完整，基本符合档案管理要求档案种类不齐全(缺少 3 项及以上)， 内容缺项较多，不符合档案管理要求/20符合基本符合不符合10二 、 职业 病 危害 项 目申报4. 职业病危害申报工作场所存在职业病目录所列职业病的危害因素的，应当及时、如实向所在地卫生健康主管部门申报危害项目，接受监督。重要事项变化时及时进行变更申报。查看申报回执或查询申报系统；查看申报内容与实际是否相符按要求进行申报； 申报内容与实际相符/未进行申报；或申报内容与实际严重不符/符合不符
5、合20三、 建设 项 目职 业 病防 护 设施 “三同时”5. 职业病防护设施 “三同时”对于新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目，建设单位要依法开展职业病危害预评价、职业病防护设施设计、职业病危害控制效果评价与防护设施验收等工作。查阅近两年建设项目清单，查看评价报告、评审材料及工作过程书面报告等按要求编制职业病危害预评价报告、防护设施设计、控制效果评价报告及验收，评审、工作过程报告等符合要求未完全按要求开展职业病防护设施“三同时”工作；或评审、工作过程报告等基本符合要求未按要求编制预评价报告、防护设施设计、控制效果评价报告及验收；或评审、工作过程报告等不符合要求近两年不涉及建设项
6、目20符合基本符合不符合合理缺项20四 、 工作 场 所6. 职业病危害因素浓度或强度职业病危害因素强度或者浓度符合国家职业卫生标准和行业标准的要求。查阅检测报告(关注检测时工况与气象条件)， 重点检查矽尘、石棉粉尘、高毒物品和放射性物质浓度或强度达标情况职业病危害因素全部达标重点职业病危害因素全部达标； 个别其他职业病危害因素存在超标情况重点职业病危害因素超标；或者大部分其他因素存在超标/20符合基本符合不符合20职 业 卫生条件7. 有害和无害作业分开；工作场所与生活场所分开生产布局合理，符合有害与无害作业分开的原则。工作场所与生活场所分开，工作场所不得住人。现场检查，主要检查接触矽尘、石
7、棉粉尘、高毒物质岗位是否与其他岗位隔离，接触有毒有害岗位与无危害岗位是否分开布有毒有害作业与无害作业分开布置， 且工作场所与生活场所分开/有毒有害作业与无害作业未分开布置，或工作场所与生活场所未分开/10符合不符合10类别自查项目自查内容自查方法判定依据分值自查结果得分符合基本符合不符合合理缺项置；有毒物品和粉尘的发生源是否布置在操作岗位下风侧职业病危害严重的用人单位，应当委托具未 进 行 定 期 检测；或检测点未覆盖所有产生职业 病 危 害 的 场所；或检测因素不全面有相应资质的职业卫生技术服务机构，每查阅年度职业病危害因素按要求开展定期检8. 定期检测年至少进行一次职业病危害因素检测。职业
8、病危害一般的用人单位，应当委托具检测报告，核对是否覆盖所有产生职业病危害因素的工作场所和所有职业病测，且检测点覆盖所有产生职业病危害的场所，检测因/符合不符合有相应资质的职业卫生技术服务机构，每危害因素素全面三年至少进行一次职业病危害因素检测。重点检查职业病危害严重不属于职业病危害严重的用人单位且未发生职业病危害事故10(1)职业病危害严重的用人单位，委托具且未开展过职业卫生“三五 、 职有相应资质的职业卫生技术服务机构，每同时”的用人单位， 在符合业 病 危害 因 素检 测 、9. 现状评价三年至少进行一次职业病危害现状评价。(2)发生职业病危害事故应及时委托具有工作场所职业卫生管理规定颁布
9、后是否开展现状评价；查看发生职业病按要求开展职业病危害现状评价/未按要求开展职业病危害现状评价10不符合评价相应资质的职业卫生技术服务机构进行职危害事故的情况以及是否合理缺项业病危害现状评价。按要求开展职业病危害现状评价已按要求采取相应未按要求采取相应治理措施；或治理效果差，职业病危害因强度或者浓度未得到有效控制定期检测、现状评价均不涉及不符合项在定期检测、现状评价过程中，发现工作治理措施，治理效符合10. 治理措施场所职业病危害因素不符合国家职业卫生标准和卫生要求时，应当立即采取相应治理措施，确保其符合职业卫生环境和条件查阅定期检测、现状评价中职业病危害因素超标场所及整改情况果良好，职业病危
10、害因素强度或者浓度符合国家职业卫/20不符合的要求。生标准和行业标准合理缺项的要求六 、 职业 病 防11. 防护设职业病防护设施配备齐全、有效。重点检查矽尘、石棉粉尘、高毒或放射性工作场职业病防护设施配备齐全，且正常运职业病防护设施配备基本齐全，职业病防护设施配备不全；或无/20符合类别自查项目自查内容自查方法判定依据分值自查结果得分符合基本符合不符合合理缺项护 设 施和 个 人防 护 用品施配备所的防护设施配备情况， 是否正常运行行基本正常运行法正常运行基本符合不符合12. 防护用品配备应根据工作场所的职业病危害因素的种类、危害程度、对人体的影响途径以及现场生产条件、职业病危害因素的接触水
11、平以及个人的生理和健康状况等特点，为劳动者配备适宜的符合国家或行业标准的个人职业病防护用品。查阅防护用品的采购合同和计划，查阅发放登记账目、个人职业病防护用品领取记录，现场检查防护用品维护、更换情况按标准配备符合防治职业病要求的个人防护用品，且按要求对防护用品进行维护、更换等个人防护用品配备不全；或个别防护用品进行维护、更换不及时未配备个人防护用品；或配备的防护用品未及时维护、更换等/20符合基本符合不符合10查阅最新国家产业政策文未生产、经营、进生产、经营、进口和使用国家明令禁止使用的可能产生职业病危害的设备或者材料13. 明令禁不得生产、经营、进口、使用国家明令禁件(国家发改委公布的口和使
