外科病人的体液失调 辽宁医学院课件
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1、外科病人的体液失调外科病人的体液失调 生理间隔 膜、一定通透性 每一个间隔有不同的成分，液体和溶质有一定的流向 每一个间隔内水和溶质的交换由维持生理平衡机制控制，健康机体各生理系统协调和达到平衡 各生理系统反馈调节机制非常复杂体液容量体液容量渗透压渗透压 电解质含量电解质含量保证机体正常代谢、保证机体正常代谢、各器官功能正常各器官功能正常 体液量与性别、年龄、胖瘦有关体液量与性别、年龄、胖瘦有关 小儿体液比例较高，新生儿达体重小儿体液比例较高，新生儿达体重80%，14岁岁接近成人接近成人 不同组织含水不同，肌肉不同组织含水不同，肌肉75%80%，脂肪，脂肪1039%体体 液液 （水、电解质）（
2、水、电解质） 男男 60%、女、女50%15%体重体重细细 胞胞 内内 液液 男男40%体重体重 女女35%体重体重细细 胞胞 外外 液液 20%体重体重 血血 浆浆5%体重体重组织间液组织间液15%体重体重功能性细胞外液功能性细胞外液细 胞 内 液 男40%体重女35%体重血 浆5%体重组织间液15%体重三者间快速交换，取得平衡，三者间快速交换，取得平衡，维持机体水电解质平衡维持机体水电解质平衡Total Body Sodium Mass Determines the Size of the ECW and Is Regulated by Renal Function无功能性细胞外液无功能性
3、细胞外液 仅能缓慢地交换和取得平衡 仅占细胞外液的很小一部分（12%体重，10%组织间液） 结缔组织液、透细胞液 如脑脊液、关节液、消化液等但是有些无功能细胞外液的变化导致机体水电解质和酸碱平衡失调却是显著的，如胃肠消化液大量丢失可造成体液的量和成分明显变化正常细胞外液电解质浓度单位：mmol/L钠钠135-145135-145142142钾钾3.5-5.53.5-5.5氯氯98-10898-108103103标准碳酸氢根标准碳酸氢根21-2721-272424pHpH7.35-7.457.35-7.45体液平衡及渗透压调节体液平衡及渗透压调节 1渗透压渗透压下丘脑下丘脑- -垂体后叶垂体后叶
4、- -抗利尿激素系统抗利尿激素系统体内水分变化体内水分变化细胞外液细胞外液渗透压变化渗透压变化下丘脑下丘脑- -垂体后叶垂体后叶抗利尿激素分泌抗利尿激素分泌口渴摄入增加口渴摄入增加远曲小管远曲小管重吸收增加重吸收增加 体液平衡及渗透压调节体液平衡及渗透压调节 2血容量血容量肾素肾素- -醛固酮系统醛固酮系统醛固酮醛固酮（肾上腺皮质）（肾上腺皮质）远曲小管远曲小管NaNa+ +再吸收再吸收K K + +,H,H+ +排泄排泄肾素肾素（肾小球旁（肾小球旁细胞分泌）细胞分泌）血容量血容量血压血压血容量与渗透压相比，前者对机体更重要。血容量与渗透压相比，前者对机体更重要。所以当血容量锐减又兼有血浆渗透
5、压降低所以当血容量锐减又兼有血浆渗透压降低时，前者对抗利尿激素的促进分泌作用时，前者对抗利尿激素的促进分泌作用远远强于低渗透压对抗利尿激素分泌的抑远远强于低渗透压对抗利尿激素分泌的抑制作用制作用目的是优先保持和恢复血容量，使重要的目的是优先保持和恢复血容量，使重要的器官灌流得到保证以维护生命安全。器官灌流得到保证以维护生命安全。酸碱平衡的维持酸碱平衡的维持体液酸碱度适宜体液酸碱度适宜生理活动生理活动代谢功能代谢功能正常正常代谢过程代谢过程苏酸性物质酸性物质碱性物质碱性物质体液中体液中H H+ +变动变动动脉血浆正常动脉血浆正常pH: 7.40pH: 7.400.050.05酸碱平衡调节机制酸碱
6、平衡调节机制 体液缓冲系统体液缓冲系统 肺的呼吸肺的呼吸 肾的排泄作用肾的排泄作用体液缓冲系统体液缓冲系统HCO3- / H2CO3 = 20 1HCO3- = 24 mmol / LH2CO3 = 1.2 mmol / L肺的呼吸肺的呼吸CO2排出排出PaCO2H2CO3pHpH维持正常范围维持正常范围肾的排泄作用1. Na+ - H+交换，排交换，排H+2. HCO3- 重吸收重吸收3. 产生产生NH3与与H+结合成结合成NH4+排出排出4. 尿的酸化排出尿的酸化排出H+电解质及酸碱平衡电解质及酸碱平衡在外科临床实践中的重要性在外科临床实践中的重要性 外科疾病导致脱水、血容量减少、低血外科
7、疾病导致脱水、血容量减少、低血钾症及酸中毒等严重内环境紊乱，病情恶钾症及酸中毒等严重内环境紊乱，病情恶化，死亡化，死亡 如大面积烧伤、消化道瘘、肠梗阻、严如大面积烧伤、消化道瘘、肠梗阻、严重腹膜炎等重腹膜炎等 手术成功的保证手术成功的保证:术前、术中、术后术前、术中、术后 表现形式多种多样：单一、多种、互相表现形式多种多样：单一、多种、互相连带连带 合并症使表现复杂化，如糖尿病、肝硬合并症使表现复杂化，如糖尿病、肝硬化、心功能不全等化、心功能不全等体液代谢的失调体液代谢的失调体液代谢体液代谢的失调的失调容量失调：容量失调：等渗性液体容量等渗性液体容量减少或增加减少或增加ECW或或ICW不变不变
8、浓度失调：浓度失调：ECWECW水分水分或或导致渗透微粒导致渗透微粒浓度改变浓度改变NaNa+ +90%90%低钠血症低钠血症 高钠血症高钠血症成分失调：成分失调：其他离子浓度改变而其他离子浓度改变而导致其病理生理改变导致其病理生理改变ECW渗透压变化很小渗透压变化很小低血钾或高血钾症低血钾或高血钾症低血钙或高血钙症低血钙或高血钙症酸中毒、碱中毒等酸中毒、碱中毒等水和钠的代谢紊乱水和钠的代谢紊乱 等渗性缺水等渗性缺水 低渗性缺水低渗性缺水 高渗性缺水高渗性缺水 水中毒水中毒等渗性缺水等渗性缺水病理生理：病理生理： 水钠成比例丢失水钠成比例丢失 血清血清Na+Na+正常正常 ECW ECW 渗透
9、压正常渗透压正常 ECW ECW 量、循环血量量、循环血量等渗性缺水等渗性缺水病因：病因：1.消化液的急性丧失，如肠外瘘，消化液的急性丧失，如肠外瘘，大量呕吐等大量呕吐等2.体液丧失在感染区或软组织内，体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等烧伤等这些丧失的体液成分这些丧失的体液成分与细胞外液基本相同与细胞外液基本相同等渗性缺水等渗性缺水临床表现：临床表现： 恶心、厌食、乏力、少尿、不口渴恶心、厌食、乏力、少尿、不口渴 舌干燥、眼窝凹陷、皮肤干燥、松弛舌干燥、眼窝凹陷、皮肤干燥、松弛 休克，组织灌注不足，缺氧，酸性代谢产物堆积休克，组织灌注
10、不足，缺氧，酸性代谢产物堆积造成代谢性酸中毒造成代谢性酸中毒 大量胃液丢失，大量胃液丢失，H+大量丢失，发生代谢性碱中毒大量丢失，发生代谢性碱中毒程度估计：程度估计：1.血压不稳、血容量不足表现血压不稳、血容量不足表现5%体重或体重或25%ECW2.严重休克表现严重休克表现6%7%体重或体重或30% 35%ECW等渗性缺水等渗性缺水诊断：诊断：1.1.病史，消化道或其他体液大量丢失病史，消化道或其他体液大量丢失2.2.临床表现：临床表现：3.3.实验室检查：血液浓缩现象。实验室检查：血液浓缩现象。RbcRbc、HbHb、血细胞压积血细胞压积4.4.血清血清NaNa+ + 、ClCl- - 一般
11、不变一般不变5.5.尿比重尿比重6.6.动脉血气分析，可判断酸、碱中毒情况动脉血气分析，可判断酸、碱中毒情况等渗性缺水等渗性缺水治疗：治疗：1.1.治疗原发病，消除病因治疗原发病，消除病因2.2.纠正纠正ECWECW量的减少，用等渗盐水或平衡盐量的减少，用等渗盐水或平衡盐溶液，过多给与不含钠的葡萄糖溶液可能溶液，过多给与不含钠的葡萄糖溶液可能会发生低钠血症。体重丢失会发生低钠血症。体重丢失5%5%，则，则3000ml3000ml静脉输注。静脉输注。3.3.监测监测 HR,CVP,PAWPHR,CVP,PAWP4.4.纠正缺水后由于排钾和血清钾稀释，血钾纠正缺水后由于排钾和血清钾稀释，血钾会下降
