流行病学史筛查和健康监测表(单位填写).doc

流行病学史筛查和健康监测表（单位填写）
单位（加盖公章）： 填报人： 固定电话: 手机：
参会人员名单
筛查内容
有/是
无/否
1.在会前14天内有境内中高风险地区或新发本土病例所在县（市、区、旗）、港台地区、国外旅行史或居住史，或被判定为新型冠状病毒感染者（确诊病例或无症状感染者）、疑似病例的密切接触者。
2.已治愈出院的确诊病例或已解除集中隔离医学观察的无症状感染者，尚在随访或医学观察期内。
3.在会前14天内具有中高风险地区或新发本土病例所在地级市（区）旅居史、接触史的参会人员，未排除感染风险者。
4.有聚集性发病（14天内在小范围如家庭、办公室等场所，出现2例及以上发热或者呼吸道症状的病例）的情况，未排除感染风险者。
5.有发热、寒战、咳嗽、咳痰、咽痛、打喷嚏、流涕、鼻塞、头痛、乏力、肌肉酸痛、关节酸痛、气促、呼吸困难、胸闷、结膜充血、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、皮疹、黄疸、嗅觉或味觉减退等症状,未排除传染病者。
6.其他需要说明的情况。
注：1.请在表格空白处打√，如有相关情况请详细注明。
2.按照居住地所在省级人民政府公布的高中低风险地区填写。
3.“接触史”是指接触过具有中高风险地区所在地级市（区）旅居史人员。
4.请在报到时将此表交报到处。

填报日期：2022年 月 日