抗癫痫药物的选择

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1、北京天坛医院神经内科崔韬Although AEDs are called “antiepileptic,” they do not cure epilepsy, but just suppress seizures while the medications are in the bodyPrimaryTypes of s(focal)seizureseizure癫痫发作带癫痫发作带来的意外事来的意外事件：躯体伤件：躯体伤害等害等认知功认知功能障碍能障碍社会功能社会功能障碍障碍学习学习/就就业业/婚姻婚姻心理和精神障心理和精神障碍、抑郁碍、抑郁/焦焦虑虑/精神病精神病/羞羞耻感耻感医源性损医源

2、性损伤。伤。生活质量降低生活质量降低生育功生育功能。能。全球有5千万癫痫患者，40%没有得到有效治疗1中国有800-900万癫痫患者，约有2/3没有得到正确治疗2癫痫给社会造成沉重的经济负担，但即使发达国家也很少 有一个针对癫痫病人的完整的防治计划许多病人对他们自身的疾病缺乏正确的认识1特殊癫痫人群在治疗时没有得到相应的考虑1儿童妇女老年患者1,Martin J.Brodie, Hanneke M.de Boer, Svein I.JohannessenEruopean , European White Paper on Epilepsy. Epilepsia Volume 44.supple

3、ment 6.2003 2，Natl Med J China, April 10,2002, Vol 82,No.718401860188019001920194019601980200005101520BromidePhenobarbitalPhenytoinPrimidoneEthosuximideSodium valproateBenzodiazepinesCarbamazepineVigabatrinZonisamideLamotrigineFelbamateGabapentinTopiramateFosphenytoinOxcarbazepineTiagabineLevetirace

4、tam MoreYearAEDsAEDs的发展窄谱窄谱 AEDs广谱广谱AEDs- phenytoin (Dilantin)- valproic acid (Depakote)- phenobarbital- topiramate (Topamax)- carbamazepine (Tegretol)- levetiracetam (Keppra)- oxcarbazepine (Trileptal)- lamotrigine (Lamictal)- gabapentin (Neurontin)- clonazepam (Klonopin)- pregabalin (Lyrica)- rufi

5、namide (Banzel)- lacosamide (Vimpat)- zonisamide (Zonegran)- vigabatrin (Sabril) 癫痫发作类型失神失神肌阵挛肌阵挛全面强全面强直阵挛直阵挛复杂部分复杂部分性发作性发作简单部分性简单部分性发作发作PBPHTCBZVPABZESMVGBFBMGBPLTGTGBTPM在疗效相当的情况下，需要考虑其他综合因素机制 钠通道. 成人剂量： 400 mg tid 起始量200 mg bid ，一周后加量，每次加量200mg/日，直到 400 mg tid 药代动力学口服吸收良好80%蛋白结合率强的肝药酶诱导剂（包括自身诱导），减

6、低药物疗效：华法令、避孕药肝脏代谢半衰期30h血药浓度： 6-12 g/ml 胃肠道不适头晕、头痛、共济失调、复视等过敏反应肝炎发育畸形低钠血症/水中毒白细胞减少或再障体重增加严重的皮疹 called Stevens-Johnson syndrome. Asian descent with HLA-B*1502 antigen 肝药酶诱导剂降低其血药浓度 e.g. 苯妥英，苯妥英，利福平 肝药酶抑制剂升高其血药浓度 e.g. 红霉素，异烟肼 ，维拉帕米il， 西咪替丁与卡马西平相似（不产生环氧化物），疗效相当但副作用轻微,（低钠血症除外）对部分肝药酶代谢有影响成人剂量 600 mg bid 起

7、始量 150 mg bid, 每周增加一次，每次150mg/d ，最大量2400mg/d可以与卡马西平快速调换 （300200）机制：钠通道. 成人剂量 300-400 mg /d起始量常为100mg/d。急诊可以静脉或口服加大剂量。小量调整剂量即可引起血药波动可以较大口服吸收良好80-90%蛋白结合率肝脏代谢失活肝药酶诱导剂饱和型代谢曲线血浆半衰期20h血药浓度：10-20ug/ml剂量相关性剂量相关性:胃肠道不适胃肠道不适神经系统如头痛、眩晕、共济失调、神经系统如头痛、眩晕、共济失调、复视、眼震复视、眼震镇静镇静非剂量相关性非剂量相关性:牙龈增生牙龈增生毛发增生毛发增生巨幼红细胞性贫血巨幼

8、红细胞性贫血过敏反应过敏反应 (主要是皮肤及口腔粘膜损伤，主要是皮肤及口腔粘膜损伤， Stevens-Johnson syndrome. ) 肝炎肝炎 少见少见致死性发育畸形致死性发育畸形出血性疾病出血性疾病 (幼儿幼儿)骨质疏松骨质疏松肝药酶抑制剂增加其血药浓度：氯霉素、异烟肼等肝药酶诱导剂降低其血药浓度：卡马西平、利福平等广谱 (肌阵挛除外)，多种机制：钠通道，谷氨酸释放副作用头昏与疲倦轻度认知障碍 (thinking) 皮疹, 特别是加量较快时 其它：头痛、复视、震颤、胃肠不适、共济失调、流感样症状等对肝药酶无影响成人剂量 200 mg bid 起始量 25 mg/d ,一周后加量，直到

9、 200 mg bid , 合并应用丙戊酸时一定缓慢加量。 可用于情绪稳定剂机制： GABA对肌阵挛和皮层下肌阵挛发作、全面性发作有效，部分性癫痫发作部分有效副作用镇静（类似安定）记忆障碍心境改变成瘾，药效减低 减药困难成人剂量 0.5-1.0 mg tid 起始量0.5 mg qn, 如无嗜睡，第二天加至 0.5 mg bid. 一周后仍发作可加量至 0.5 mg tid 机制： GABA 较强的肝药酶诱导剂，多种癫痫类型，便宜副作用：镇静思考/记忆障碍 抑郁、行为异常长期骨质异常需要缓慢加量缓慢减量. During pregnancy, there is a significant rat

10、e of birth defects 成人剂量约 100 mg /d，最大量240mg/d. 起始量 30 mg 睡前。需缓慢减药标准的广谱AEDs机制 GABA (at least in very high doses)neurotransmitter called NPY to block seizures maybe also on calcium channels. 成人剂量 250 mg - 500 mg tid, but dose can be higher. 起始量 250mg qd，通常用到500-1500mg/d肝脏代谢口服吸收好肝药酶抑制剂，降低药物代谢：卡马西平、苯妥英、

11、苯巴比妥、妥泰半衰期：15h对失神、肌阵挛发作有效对全面性强直阵挛发作有效对部分性癫痫较卡马西平差与卡马西平一样可用作情绪稳定剂胃肠道不适（可缓慢加量）增加食欲和体重脱发（暂时）肝毒性血小板减少神经管发育畸形（孕妇禁用） 多囊卵巢安全但疗效差 机制：GABA和钙通道 与其它药物无相互作用，不经肝脏代谢，蛋白结合率低，原形肾脏排出 副作用有 动作不稳, 体重增加, 疲倦, 头昏 成人剂量 300-600 mg tid, 最大量 1200 mg tid起始量 300 mg /d, 分3次或顿服，12月的时间加量至治疗量。还可用于慢性疼痛广谱、认知的副作用较小，起始量可为治疗量 500 mg bid