重大疾病释义与理赔简介.

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1、重大疾病释义与理赔重大疾病释义与理赔简介简介杨新文（杨新文（201009201009）重大疾病的设定标准 该疾病对人体损伤严重 该疾病诊治费用昂贵重疾险与健康险的保障区别 疾病种类少 某一疾病的严重阶段 例：急性胰腺炎 亚特兰大分类（1992）： 急性间质性胰腺炎 （对应临床分类名词：轻型、水肿性） 急性坏死性胰腺炎 （对应临床分类名词：重型、出血坏死性）董宏思急性坏死性胰腺炎获重疾赔付案 国寿康宁重疾险 2005.10国寿昆明 委托云南省法庭科学技术鉴定中心对董宏思接受的“胰腺临床引流术”和保险条款规定的“胰腺坏死组织清除术”的医学界定进行司法鉴定 鉴定结果为:这两种手术都是治疗急性坏死性胰

2、腺炎的手术方式，二者的选择是根据胰腺坏死的程度来决定的。 为了控制风险，明确责任，保险公司需要对所保障的重大疾病进行明确、清晰的定义，包括明确疾病的诊断、治疗方法，且这些内容在产品上市前已经得到政府监管部门-保监会的审核认可。只是各保险公司对重大疾病的定义可能有一定的差别。而公众对保障范围的理解很多时候仅停留在病名上而忽略病名后面对该病诊断治疗方法的释义。 重疾释义与公众理解的差异重疾释义与医学新技术新方法的关系 重大疾病所作的定义随着时间的推移滞后于医学新技术新方法进展的状况是保险的特性决定的，不能归罪于某公司及某产品本身，国内外均存在这个问题。 因此出现在保险合同条款中的内容必须是医学界公

3、认的、有益于疾病转归的，即使新技术新方法也莫不如此 。 重大疾病定义纳入新技术新方法应谨慎，否则客户可能反诉保险公司所保障的内容有害于其健康 。一、恶性肿瘤一、恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤 新定义新定义原定义（原定义（10431043）疾病名疾病名称称恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤疾病定疾病定义义指恶性细胞不受控制的进行性指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。部位的疾病。指被保险人患有特征为恶性指被保险人患有特征为恶性细胞不受控制的生长和扩散

4、细胞不受控制的生长和扩散并且浸润和破坏正常组织的并且浸润和破坏正常组织的恶性肿瘤。恶性肿瘤。诊断标诊断标准准经病理学检查结果明确诊断，经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织临床诊断属于世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际疾病和有关健康问题的国际统计分类统计分类（ICD-10ICD-10）的恶性）的恶性肿瘤范畴。肿瘤范畴。对该恶性肿瘤，重大介入性对该恶性肿瘤，重大介入性治疗或手术治疗被认为是必治疗或手术治疗被认为是必要和必须采取的治疗方法。要和必须采取的治疗方法。恶性肿瘤必须基于阳性的病恶性肿瘤必须基于阳性的病理检验结果确诊。理检验结果确诊。恶性肿瘤恶性肿瘤 除外疾病除外疾病下列疾病

5、不在保障范围内：下列疾病不在保障范围内：（1 1）原位癌；）原位癌；（2 2）相当于）相当于BinetBinet 分期方案分期方案A A 期程度的慢性淋巴细胞白血病；期程度的慢性淋巴细胞白血病；（3 3）相当于）相当于Ann Arbor Ann Arbor 分期方分期方案案I I期程度的何杰金氏病；期程度的何杰金氏病；（4 4）皮肤癌（不包括恶性黑色）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；素瘤及已发生转移的皮肤癌）；（5 5）TNMTNM分期为分期为T T1 1N N0 0M M0 0期或更轻期或更轻分期的前列腺癌（注）；分期的前列腺癌（注）；（6 6）感染艾滋病病毒或患艾滋）感染

6、艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。病期间所患恶性肿瘤。注：如果为女性重大疾病保险，注：如果为女性重大疾病保险，则不包括此项。则不包括此项。下列肿瘤除外：下列肿瘤除外：（1 1）原位癌）原位癌( (包括：子宫颈上包括：子宫颈上皮非典型增生皮非典型增生CIN-1CIN-1、CIN-2CIN-2和和CIN-3)CIN-3)或病理学描述为癌前病或病理学描述为癌前病变的肿瘤；变的肿瘤；（2 2）所有皮肤癌，包括表皮角）所有皮肤癌，包括表皮角化症、基底细胞癌、鳞状细胞化症、基底细胞癌、鳞状细胞癌和用癌和用BreslowBreslow组织学法检查证组织学法检查证实的厚度小于实的厚度小于1.5mm1.5m

7、m的黑色素细的黑色素细胞瘤胞瘤( (已发生转移的黑色素细胞已发生转移的黑色素细胞瘤除外瘤除外) )；（3 3）非危及生命的癌症，组织）非危及生命的癌症，组织学描述为学描述为TNMTNM分级分级T1(a)T1(a)或或T1(b)T1(b)的前列腺癌或其他相同或更轻的前列腺癌或其他相同或更轻的分级的前列腺癌，甲状腺或的分级的前列腺癌，甲状腺或膀胱的微乳头状癌，膀胱的微乳头状癌，RAI3RAI3期以期以下的慢性淋巴细胞性白血病。下的慢性淋巴细胞性白血病。 恶性肿瘤并不都是以恶性肿瘤并不都是以“癌癌”来命来命名的。如骨肉瘤、纤维肉瘤、白名的。如骨肉瘤、纤维肉瘤、白血病、何杰金氏淋巴瘤、肾母细血病、何杰

8、金氏淋巴瘤、肾母细胞瘤等都是恶性肿瘤。胞瘤等都是恶性肿瘤。恶性肿瘤恶性肿瘤 指上皮细胞增生达到恶性变的早期阶段，指上皮细胞增生达到恶性变的早期阶段，但肿瘤还未通过皮肤或粘膜下面的基底膜侵但肿瘤还未通过皮肤或粘膜下面的基底膜侵犯到周围组织。这是恶性肿瘤无浸润、无转犯到周围组织。这是恶性肿瘤无浸润、无转移的最早期阶段，故又称为移的最早期阶段，故又称为0 0期癌，此时如期癌，此时如手术切除即可完全治愈。但如不加治疗，又手术切除即可完全治愈。但如不加治疗，又可发展成浸润性癌。原位癌常见于子宫颈、可发展成浸润性癌。原位癌常见于子宫颈、皮肤、支气管、胃、前列腺和乳腺等部位。皮肤、支气管、胃、前列腺和乳腺等

9、部位。 正因为原位癌没有形成浸润和转移，所以正因为原位癌没有形成浸润和转移，所以它有别于真正的它有别于真正的“癌癌”。如果能及时发现，。如果能及时发现，尽早切除或给予其他适当治疗，完全可以达尽早切除或给予其他适当治疗，完全可以达到治愈的目的。所谓癌症的早期发现，最理到治愈的目的。所谓癌症的早期发现，最理想的也就是发现原位癌，这时治疗效果极佳。想的也就是发现原位癌，这时治疗效果极佳。原位癌原位癌 原位癌作为一种非常早期的癌症，显然它既不原位癌作为一种非常早期的癌症，显然它既不够够“重重”，也不够，也不够“大大”。所谓不够。所谓不够“重重”是是指原位癌并不是十分严重的疾病，通常不会危指原位癌并不是

10、十分严重的疾病，通常不会危及生命（危及生命的癌肯定不会是原位癌阶段及生命（危及生命的癌肯定不会是原位癌阶段了），它是可以治愈的，治愈后对未来生活质了），它是可以治愈的，治愈后对未来生活质量也不会产生大的影响。所谓不够量也不会产生大的影响。所谓不够“大大”是指是指原位癌的治疗并不复杂，与一般良性肿瘤的治原位癌的治疗并不复杂，与一般良性肿瘤的治疗差不多，算不上大手术，治疗费用也不算高。疗差不多，算不上大手术，治疗费用也不算高。基于上述原因，国内外绝大多数重大疾病保险基于上述原因，国内外绝大多数重大疾病保险条款均把原位癌排除在保险责任之外。条款均把原位癌排除在保险责任之外。原位癌原位癌恶性肿瘤恶性肿

11、瘤 新旧定义的主要差异：新旧定义的主要差异： 疾病定义疾病定义 新定义中特别强调新定义中特别强调“可以经血管、淋巴管和可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位体腔扩散转移到身体其它部位”这一特征，这一特征，这是因为这是因为“可发生转移可发生转移” 是恶性肿瘤区别是恶性肿瘤区别于其他肿瘤的重要特征之一。于其他肿瘤的重要特征之一。 恶性肿瘤恶性肿瘤 新旧定义的主要差异：新旧定义的主要差异： 诊断标准诊断标准新定义删除了原定义中关于新定义删除了原定义中关于“重大介入性治重大介入性治疗或手术治疗被认为是必要和必须采取的治疗或手术治疗被认为是必要和必须采取的治疗方法疗方法”的要求，这是考虑到未来随