妇科肿瘤样病变的超声诊断

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1、附件肿块的超声诊断附件肿块的超声诊断摘要：由于盆腔超声通常用来评价附件肿块，因此重要的是要了解预测良恶性肿块最有用的超声特征。确定附件包块是卵巢抑或卵巢外起源为正确诊断的关键所在。大部分附件肿块是良性的，和最常见的良性卵巢病变都有其典型的超声表现。此外，大多数恶性卵巢肿瘤都具有实性成分并伴有多普勒超声能够检测到的血流，这些特征强烈提示肿块为恶性可能。以下我们通过回顾附件包块4个系列问题的的超声诊断方法帮助大家进行正确诊断。 关键词：卵巢，附属器，肿瘤，癌症，多普勒 学习目的学习目的 1描述5个最常见的良性附件肿块的超声诊断特征。 2确定卵巢恶性肿瘤的超声诊断特征。 3概括附件包块的系统性超声诊

2、断方法以确定最有可能的诊断。盆腔超声作为一线影像诊断方法经常用于卵巢或附件疾病的诊断。作为超声技师和超声医师进行盆腔检查和诊断时有必要解附件包块最具诊断意义的超声特征。给一个需要过多鉴别诊断的报告，或者仅是报告混合性囊性包块而没有进一步说明或是特征性描述，对病人或转诊医师没有多大意义。大部分附件肿块是良性的，我们现有的知识使得超声可以自信大胆的诊断大多数良性附件包块。许多附件肿块都具有典型的超声表现使得我们可以准确的进行超声诊断。运用这些知识可以更有益于病人，使得有保守治疗适应症的患者更多的选择保守治疗，减少病人和医生焦虑紧张。超声可以识别大多数恶性肿块。虽然偶尔会些复杂病例，但我们可以通过了

3、解良性和恶性附件肿块常见和具有诊断意义的超声特征而有益于病人的诊断。 本文将回顾分析附件肿块超声诊断切实可行的方法。这种方法通过四个大的系列问题的质疑帮助达成最有可能的诊断。这些四个问题如下： 一、附件肿块是否起源于卵巢外组织？ 二、若肿块起源于卵巢，是否为5个最常见良性肿块之一？三、病史是否对诊断有帮助？ 四、它是一个混合性囊性肿块，还是一个实性肿块？ 诚然，应用这一方法或其他任一方法进行诊断仍有些病例不能确定，但这样的情况很少出现。有时，其他影像方法如计算机断层扫描（CT）、正电子发射断层扫描、或核磁共振（MR）等成像方式对诊断有帮助。尤其是磁共振对难以确定性质的附件肿块的定性有帮助。然而

4、，我认为，一个不确定性的肿块往往是多变和反复无常的，如果诊断医生积没有参与评价这些肿块，那么就会有太多肿块被认为是性质不明的。如果诊断医师了解了以下我们将要阐述的附件肿块超声特征，我相信那些看似“性质不明”的附件肿块将会减少到最低程度。 尽管大多数附件肿块来源于卵巢，但因此推断附件包块来源于卵巢将会导致错误的诊断。在实时扫查过程中最重要的是识别附件包块源自卵巢还是卵巢外。绝经前患者在附件肿块周边发现带有卵泡的卵巢组织将有助于卵巢起源的诊断。大的包块或是绝经后患者卵巢缩小并且缺乏卵泡将难以判断是否卵巢来源。最困难的在于当肿块周围未发现卵巢组织或和卵巢与肿块不相连的那些病例。在这些病例中由于原发病

5、灶不明，原发于卵巢和卵巢外都必须纳入可能的诊断。偶尔在这些病例中，由于有些肿块具有典型的特征如皮样囊肿或输卵管积水使得医师可以作出最可能的诊断，尽管未知其确切的起源。 尽管有时难以区分卵巢或卵巢外起源，但在扫查过程中的一些方法的应用能提高鉴别诊断的可能性。经阴道扫查过程中，对经阴道探头和或用一只手在患者腹部施加轻微的压力是有用的。当看到卵巢组织紧邻一附件包块，若肿块起源于卵巢外组织所施加的压力将使两者分离。此外，有必要应用经腹探头扫查，即使在膀胱空虚的情况下，可以看到盆腔表面或侧面与肿块不相连的卵巢。另一有助于诊断的征象是病灶的血管供应，尤其是带蒂的肌瘤。如果在扫查过程中看到血管连接子宫和附件

6、肿块，很可能是带蒂的肌瘤。 大多数卵巢外附件肿块为良性。许多卵巢外肿块具有特征性表现使得我们可以作出准确的诊断。表一列出临床常见的卵巢外肿块。表中所列并非全面，表中所列的常见或不常见以及典型的影像特征大家都可提出质疑，我们仍认为表一列出大多数的卵巢外肿块。 卵巢冠囊肿卵巢冠囊肿 盆腔超声检查中卵巢冠囊肿或输卵管旁囊肿并不少见。使用卵巢冠囊肿这一术语是由于超声难以识别这些囊肿的起源而且明确诊断与否没有临床意义。这些囊肿典型的超声表现为单纯囊肿（图1），如果检查者没有发现卵巢外起源将会误诊为卵巢囊肿。有时，卵巢冠囊肿由于囊内出血而有内部回声。 图片1 卵巢冠囊肿卵巢冠囊肿。经阴道超声检查右侧附件图

7、像显示一个单纯囊肿（箭头之间）。囊肿毗邻并独立于右侧卵巢。 卵巢冠囊腺瘤卵巢冠囊腺瘤 卵巢冠囊腺瘤或囊腺纤维瘤（图2）为临床罕见肿瘤，当卵巢外囊性包块内含有附壁结节或囊内有分隔时应考虑卵巢冠囊腺瘤可能。尽管它们一般需手术摘除，但罕见恶性病灶。在组织学上它与男子常见的von Hippel-Lindau综合症来源于附睾的囊肿相似，然而，女性的发病率少见，并且它与女性von Hippel-Lindau综合症的相关性尚不明确。 卵巢冠囊腺瘤卵巢冠囊腺瘤输卵管积水输卵管积水 在超声检查过程中如遇到管状的长形囊性包块并除外血管时应考虑输卵管积水(图3A)。输卵管积水中的不完全性分隔(图3) 可能为扩张输卵

8、管的管壁褶皱，早先的报道中它们通常被认为是输卵管积水的一个可靠的指标。近来的研究表明囊内不完全的分隔尽管在输卵管积水中比其他病变更为常见，但并不是鉴别诊断的可靠指标. 这一研究中发现“缩腰征缩腰征”，即沿着囊肿两侧壁的凹陷即沿着囊肿两侧壁的凹陷为输卵管积水最具有鉴别诊断意义超声特征为输卵管积水最具有鉴别诊断意义超声特征(图3C) 。此外，检查中也可能会遇到沿积水输卵管壁上一个个小结节，呈“串珠样串珠样”，这些可能是由于异常的输卵管内膜皱褶。 图片3 输卵管积水输卵管积水。A, 经阴道超声图像显示一有不完全分隔的管状囊性肿块（箭头），可看到一与肿块不相连的正常卵巢（未显示）。图片3 输卵管积水输

9、卵管积水。B，另一病人的经阴道超声图像。这是一例输卵管积水，内见不完全分隔（箭尖）和多个输卵管壁在腔内折叠增厚形成的囊壁上的小结节（箭头）。如果不能认识到这是卵巢外的病灶，它可能会被误认为卵巢癌。 图片3 输卵管积水输卵管积水。C，另一输卵管积水患者的经阴道超声图像显示管状囊性肿块的“缩腰征缩腰征 （箭头）。 检查中应注意不要把扭曲的小静脉内缓慢流动的液体错当输卵管积水。这些血流由于流速极为缓慢以至于多普勒技术无法检测出。稍稍提高灰阶增益，观察管腔内低阶回声的运动有助于识别这些流速缓慢的静脉。 输卵管癌输卵管癌是一种罕见的肿瘤，卵巢外附件肿块一般为良性病变，但输卵管癌为一例外。当检查中发现卵巢

10、外管状囊性包块内见实质性肿块或乳头状突起应该考虑可能为输卵管癌(图4) 。区分输卵管癌的实性部分与慢性输卵管积水的“串珠样”突起并不困难，依据我的经验，在慢性输卵管积水的结节更小而且多发，而输卵管新生物的实性部分通常较大，并且常常是孤立的。 图片4 输卵管癌输卵管癌 经阴道彩色多普勒超声图像（以灰阶显示）显示左附件区扩张输卵管（箭头之间）内一独立的、较大的、实性的肿块（M），肿块实性部分可探及血流信号。 腹膜包裹性囊肿腹膜包裹性囊肿(PIC) 有多种称谓，包括腹膜假性囊肿和腹膜炎性囊肿。它的形成认为是由于腹膜粘连包裹了功能卵巢产生的液体，病人大多之前有盆腔手术史、子宫内膜异位囊肿或盆腔炎性疾病

11、（PID）导致盆腔粘连。许多文献都描述过PIC的超声表现，典型的声像图中PIC内可见卵巢，并且通常是出现在囊肿的周边部位。大多数的PIC内可见分隔，研究中报道给经阴道探头施加轻微的压力48%的PIC可见分隔移动，作者认为这样的分隔移动在PIC中比新生物来得多见。然而，就我所知，这一现象并没有被其他的研究所证实。PIC中的液体通常显示为无回声，但也可有内部回声出现。腹膜包裹性囊肿形状可以很怪异，有时是依据周围组织的形态，这一特征在CT或MRI扫描中更加明显。因此，扫查中遇到有分隔的盆腔囊性肿块，而患者又有盆腔手术史、子宫内膜异位囊肿或盆腔炎性疾病，应仔细寻找囊肿内部或周边是否有正常卵巢(图5)。