护理评估2017.1.1

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1、主主 要要 内内 容容一、护理评估概述二、护理评估分类三、护理评估的程序四、护理评估的方法五、护理评估的内容六、护理评估的实施策略七、危重患者护理评估演示主主 要要 内内 容容一、护理评估概述什么是护理程序什么是护理程序 是指导护理人员以满足护理对象的身心需要，恢复或增进护理对象的健康为目标，运用系统方法实施计划性、连续性、全面整体护理的一种理论与实践模式。（一）护理评估的定义（一）护理评估的定义 护理评估是有计划、有目的、系统地收集、分析、记录患者资料的过程。根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大概推断，从而为护理活动提供基本依据。动态性、连续性、全程性动态性、连续性、全程性1、为

2、制定护理方案提供依据2、建立患者健康状况的基本资料3、及时发现病情变化，预防病情恶化4、评价护理效果（二）护理评估的目的（二）护理评估的目的（三）护理评估的意义（三）护理评估的意义n评估是护理程序的基础。同时也是护理程序中最为关键的步骤。如果评估不正确，将导致护理诊断和计划的错误以及预期目标失败。n美国护士协会（AHA)在1980年确定护理实践标准中特别强调了评估的重要性：提供了坚实的基础，需要有准确、完整的评估来推进人类反应的诊断与治疗。”主主 要要 内内 容容二、护理评估分类 入院之后立即开始，即入院评估。目的是建立完整的基础资料初始评估 旨在初始评估后的几周或几个月进行的评估，目的是将患

3、者的现状与之前获得的基础资料进行比较，已确定护理干预的效果问题评估 指患者在出现严重身心危机时进行的评估，如病情突然变化，目的是确认危及生命的问题紧急评估后期评估 指在护理过程中持续进行评估，如在院评估，目的是掌握初始评估中所发现问题的现状和发展趋势，确定新的或将发生的问题主主 要要 内内 容容三、护理评估的程序收集资料整理资料分析资料记录资料（一）资料来源（一）资料来源n第一来源：病人n第二来源： 与护理对象有关的人员：如亲属、同事与护理对象有关的人员：如亲属、同事 其他保健人员：医生、护士其他保健人员：医生、护士 护理对象的健康记录：住院的病历记录护理对象的健康记录：住院的病历记录 实验室

4、检查报告实验室检查报告 医疗和护理的有关文献医疗和护理的有关文献（二）资料的分类（二）资料的分类根据根据来源来源 是人的主观感受主观资料 通过观察者观察或借助医疗通过观察者观察或借助医疗仪器检查出的症状和体征仪器检查出的症状和体征客观资料 过去健康资料，如既往史、过去健康资料，如既往史、治疗史、过敏史等。治疗史、过敏史等。既往资料 现在发生的疾病有关的资料，现在发生的疾病有关的资料，如现在的如现在的T、P、R、BP现时资料根据根据时间时间（三）资料的内容（三）资料的内容 姓名、性别、年龄、婚姻、职业、民族、姓名、性别、年龄、婚姻、职业、民族、信仰等信仰等一般资料 包括现病史、主要病情、日常生活

5、规律及包括现病史、主要病情、日常生活规律及自理程度、护理体检情况、实验室检查结自理程度、护理体检情况、实验室检查结果。果。现在健康状况 既往病史、婚育史、过敏史、外伤史、传既往病史、婚育史、过敏史、外伤史、传染病史、家族史、用药史等染病史、家族史、用药史等既往健康状况 包括情绪状态、自我感知、角色关系、性格包括情绪状态、自我感知、角色关系、性格特征等特征等心理方面 包括主要社会关系及密切程度、社会组织关包括主要社会关系及密切程度、社会组织关系与支持程度等。系与支持程度等。社会方面入院评估程序入院评估程序记录、分析、报告谢谢患者的配合，嘱患者休息，礼貌告别高危护理安全风险评估进行护理体检、生命体

6、征测量按生活、心理状况和教育需求的顺序进行提问说明评估的意义及所需时间称呼病人，做自我介绍在院评估程序在院评估程序收集反馈、评价确认围绕首优问题实施针对性告知、宣教、记录确认评估结果：现存或潜在的护理问题（护理诊断）安全问题（高危风险）、健康问题等围绕评估目的观察，收集主观资料（患者及家属主诉）、客观资料（体征、仪器、管路、体液及引流液等）说明评估的意义及所需时间称呼病人，做自我介绍主主 要要 内内 容容四、护理评估的方法收集资料的方法收集资料的方法观察法 运用感官、知觉获取资料。 视 听、嗅 触交谈法 正式交谈：计划中 非正式交谈：服务中 提问：闭合式与开放式护理查体 视 触 叩 听 嗅查

7、阅 病历 各种护理记录 有关文献重点重点 视诊 触诊 叩诊 听诊 嗅诊n概念：以视觉来观察患者的全身或局部状态的检查方法。 n适用范围全身一般状态：性别、发育、面容、表情、步态、姿势等。局部表现：皮肤、黏膜颜色、舌苔、胸廓、腹形、肌肉、 骨胳及关节外形等。青年人青年人男男 性性留胡须留胡须口唇红润口唇红润五官端正五官端正营养正常营养正常n概念检查者通过手与被检查者体表局部接触后的感觉或被检查者的反应发现其身体某部有无异常的评估方法。常用部位指腹和掌指关节的掌面n适用范围头部、颈部、胸、腹部评估均适用。n方法目的不同施加的压力不同浅部触诊 ：体表潜在病变深部触诊：腹腔脏器的大小及腹部包块浅部触诊

8、 体表潜在病变：局部压痛、皮下结节、肌肉中的包块、肿大的淋巴结、胸腹部潜在病变深部触诊法深部滑行触诊法 常用于胃肠道病变及腹深部包块的评估双手触诊法 适用于肝、脾、肾、子宫及腹部包块等的评估深压触诊法 了解有无局部压痛点及反跳痛冲击触诊法 用于大量腹水时肝脾评估1 病人体位：仰卧屈膝，两腿略分开2 护理人员应位于被评估者右侧3 手要温暖、动作要轻柔、由浅而深、由轻到重、由健侧到患侧触诊的注意事项n概念：手指叩击或手掌拍打被检查部位体表，使之震动而产生音响，根据听到的震动和音响特点判断所在脏器有无异常的方法。n适用范围：辨别部位或器官的位置、大小、形状及密度。n叩诊方法：间接叩诊法直接叩诊法n叩

9、诊要点：手的姿势叩击部位叩击方向和力量叩击动作n 要灵活、短促、富有弹性。方法：右手中间三指掌面直接拍打被检查的部位，借拍击的反响和指下的震动感来判断。适用范围：胸部、腹部面积大的病变，如大量的胸水或腹水。种种 类类特特 点点常见情况常见情况清 音音调低，音响较强，震动时间较长正常的肺部浊 音音调较高，强调较弱，震动时间较短心肺界、肺肝界等实 音音调更高，强调更弱，震动时间更短肝、脾、心脏等鼓 音音响较清音更强，震动时间亦较长胃泡区、腹部等过清音介于鼓音与清音之间肺气肿q叩击方向q以掌指关节及腕关节活动为主q叩击要灵活而有弹性q叩诊后右手中指应抬起，以免影响音响的振动与频率q每次叩击23下，如

10、未获得满意效果，再叩击23下q叩击力量要适中，对称部位比较n概念：听觉听取身体各部声音n适用范围：心肺检查 n方法 q直接听诊法q间接听诊法n注意事项 q听诊器的使用：耳件、体件和软管。q人性化关怀、避免患者过多暴露、受凉。嗅诊呼吸汗液分泌物呕吐物尿液粪便烂苹果味： 糖尿病酮症酸中毒大蒜味： 有机磷农药中毒强烈酸味： 胃潴留粪臭味： 肠梗阻要有“爱伤”精神适宜的环境检查者与被检查者的准备手法准确、规范内容全面、重点突出按顺序依次进行手脑并用动态观察主主 要要 内内 容容五、护理评估的主要内容评估内容全身评估皮肤评估淋巴结评估身体各系统评估全身评估性别与年龄发育与体型营养状态面容与表情体位意识状

11、态姿势与步态语言沟通能力学习能力（一）发育与体型（一）发育与体型 评价方法：年龄与智力、体格成长状态的关系 体高肌瘦，颈、躯干、四肢细长，肩窄下垂，胸廓扁平，腹上角小于90度 无力型（瘦长型） 体格粗壮，颈、四肢粗短，肌肉发达，肩宽平，胸围大，腹上角大于90度 超力型（矮胖型） 身高与体重比例适中，躯干、四肢及身体各部分匀称，正常人多为此型正力型（匀称型）1、综合判断：依据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况 营养良好红润有光泽良好丰满有弹性丰满结实润泽介于两者之间营养不良干燥无光泽减低菲薄松弛无力稀疏2、身高与体重的关系 (1)标准体重(kg)=身高(cm)-105 肥胖：高20%以上 消瘦