非ST段抬高ACS危险评估及治疗策略卢芬(平洲)

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1、广东省人民医院 卢芬急性冠状动脉综合症（ACS）Anderson J L et al. Circulation 2011;123:e426-e579UANSTEMISTEMI斑块崩解、破裂及侵蚀斑块崩解、破裂及侵蚀血栓形成血栓形成NSTE ACS非非ST段抬高型段抬高型(NSTE)急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)STE ACS ST段抬高型段抬高型 ACS ACS病理基础: 血栓形成 斑块破裂斑块破裂侵蚀侵蚀血小板血小板聚集聚集血小板血小板激活激活血小板血小板粘附粘附血栓堵塞血栓堵塞 ACS病理基础: 血小板的作用 ACS非ST段抬高ST段抬高不稳定性心绞痛非ST段抬高的心肌梗死非Q波心

2、肌梗死Q波心肌梗死心肌梗死+注：注：“+”为血清心肌标志物阳性为血清心肌标志物阳性ACS的分类和命名NSTEMI的早期识别与诊断1、病史病史n多数多数NSTEMINSTEMI患者均有不同程度的胸痛不适症状患者均有不同程度的胸痛不适症状，典型的缺血性胸痛多为心前区或胸骨后压榨性，典型的缺血性胸痛多为心前区或胸骨后压榨性疼痛或有窒息样感觉，部分患者可能表现为闷痛疼痛或有窒息样感觉，部分患者可能表现为闷痛、心前区烧灼感，常在劳累或情绪激动后发作，、心前区烧灼感，常在劳累或情绪激动后发作，也有静息下发作者。但要注意少数患者（多见于也有静息下发作者。但要注意少数患者（多见于老年人、糖尿病或女性患者）胸痛

3、症状不典型，老年人、糖尿病或女性患者）胸痛症状不典型，首发症状可能仅仅是胸闷，针刺样疼痛，无明显首发症状可能仅仅是胸闷，针刺样疼痛，无明显的放射痛；部分患者可能表现为上消化道症状，的放射痛；部分患者可能表现为上消化道症状，或胸膜刺激症状，这些不典型的主诉症状是导致或胸膜刺激症状，这些不典型的主诉症状是导致误诊或漏诊的主要原因。误诊或漏诊的主要原因。2、体格检查nNSTEMNSTEM患者体格检查无特殊的阳性体征。在合并患者体格检查无特殊的阳性体征。在合并有心功能不全或血流动力学不稳定状态时，查体有心功能不全或血流动力学不稳定状态时，查体时可有相应的肺部罗音、心律增快或血压下降等时可有相应的肺部罗

4、音、心律增快或血压下降等阳性发现。体格检查主要是排除非心源性疾病、阳性发现。体格检查主要是排除非心源性疾病、非心肌缺血性疾病等。非心肌缺血性疾病等。3、心电图检查nNSTEMINSTEMI发作时典型的心电图改变：发作时典型的心电图改变：STST段水平或段水平或下斜型压低下斜型压低0.10.1mVmV，伴有或不伴有伴有或不伴有T T波倒置。在波倒置。在平时有平时有T T波持续倒置的患者，发作时可变为直立波持续倒置的患者，发作时可变为直立（假性正常化）。有时仅为（假性正常化）。有时仅为T T波改变，但其反映波改变，但其反映心肌缺血的特异性不如心肌缺血的特异性不如STST段。段。4、心肌损伤标记物检

5、测n心肌损伤标记物的检测主要用于心肌缺血坏死的心肌损伤标记物的检测主要用于心肌缺血坏死的诊断及临床预后的判断。目前，临床上常用的有诊断及临床预后的判断。目前，临床上常用的有：磷酸肌酸激酶：磷酸肌酸激酶- -MBMB（CK-MBCK-MB）、）、肌红蛋白（肌红蛋白（myoglobinmyoglobin）和肌钙蛋白和肌钙蛋白T T（TnTTnT）或肌钙蛋白或肌钙蛋白I I（TnITnI）。）。n高敏肌钙蛋白（高敏肌钙蛋白（hs-cTn）较传统检测方法具有）较传统检测方法具有更高的敏感性。更高的敏感性。诊断-影像学检查n 5.影像学检查：超声心动图检查可发现缺血时影像学检查：超声心动图检查可发现缺血

6、时左心室射血分数（左心室射血分数（LVEF）减低和心肌节段性运）减低和心肌节段性运动减弱，甚至消失。负荷超声心动图的阴性预动减弱，甚至消失。负荷超声心动图的阴性预测值较高。超声心动图对主动脉夹层、肺栓塞测值较高。超声心动图对主动脉夹层、肺栓塞、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病及心包积液等、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病及心包积液等疾病的鉴别诊断具有重要价值。心脏磁共振显疾病的鉴别诊断具有重要价值。心脏磁共振显像（像（MRT）、心肌灌注成像及多源）、心肌灌注成像及多源CT对诊断和对诊断和排除排除NSTE-ACS均有一定的价值。均有一定的价值。其他：对低其他：对低危患者（例如无复发胸痛、心电图变现正常、危患

7、者（例如无复发胸痛、心电图变现正常、心肌损伤指标阴性），推荐无创性负荷试验（心肌损伤指标阴性），推荐无创性负荷试验（I，A）。对怀疑冠心病的低中危患者，且心电）。对怀疑冠心病的低中危患者，且心电图和图和cTn无法明确诊断者，可考虑用冠脉无法明确诊断者，可考虑用冠脉CTA代替冠脉造影（代替冠脉造影（b，B）。）。危险评估危险评估 危险分层 由于从患者最初就诊直至出院，其临床情况由于从患者最初就诊直至出院，其临床情况动态演变，因此动态演变，因此NSTE-ACS危险分层是一个连危险分层是一个连续的过程。随着干预手段的介入，其缺血和（续的过程。随着干预手段的介入，其缺血和（或）出血的分险不断变化，对患

8、者的危险分层或）出血的分险不断变化，对患者的危险分层也应随之更新，并根据其具体情况进行个体化也应随之更新，并根据其具体情况进行个体化评估。早期风险评估的目的是明确诊断并识别评估。早期风险评估的目的是明确诊断并识别高危患者，以采取不同的治疗策略（保守或血高危患者，以采取不同的治疗策略（保守或血运重建），并初步评估早期预后。出院前风险运重建），并初步评估早期预后。出院前风险评估则主要着眼于中远期严重心血管事件的复评估则主要着眼于中远期严重心血管事件的复发，以选择合适的二级预防。发，以选择合适的二级预防。NSTEMI的TIMI风险评分 -早期风险评估The TIMI risk score is de

9、termined by the sum of the presence of 7 variables at The TIMI risk score is determined by the sum of the presence of 7 variables at admission; 1 point is given for each of the following variables: admission; 1 point is given for each of the following variables: 1 1、年龄、年龄6565岁；岁；2 2、 3 3个冠心病危险因素（家族史

10、、糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟）；个冠心病危险因素（家族史、糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟）；3 3、冠脉狭窄显著（、冠脉狭窄显著（ 50%50%）；）；4 4、STST段压低段压低0.1mV0.1mV；5 5、严重心绞痛（、严重心绞痛（24h24h内内 2 2次）；次）；6 6、7 7天内用过阿司匹林；天内用过阿司匹林；7 7、心肌酶或标志物升高（、心肌酶或标志物升高（CK-MBCK-MB、cTnTcTnT、l l）Anderson J L et al. Circulation 2011;123:e426-e579危险分层-早期风险评估-风险积分系统n 1.缺血积分：缺血积分：TIMI积分

11、系统包括积分系统包括7项指标，即年龄项指标，即年龄65岁、岁、3个个危险因素（高血压、糖尿病、家族史、高脂血症、吸烟）、已危险因素（高血压、糖尿病、家族史、高脂血症、吸烟）、已知冠心病（冠脉狭窄知冠心病（冠脉狭窄50%）、过去）、过去7d内应用阿司匹林（内应用阿司匹林（ASA）、严重心绞痛（、严重心绞痛（24h内发作内发作2次）、次）、ST段偏移段偏移0.5mm和心肌和心肌损伤标志物增高损伤标志物增高 （cTnTcTnT0.1ug/L0.1ug/L）。每项。每项1分，简单易行，但分，简单易行，但缺点是没有定量每一项指标的权重程度，每项指标的分数也没缺点是没有定量每一项指标的权重程度，每项指标的

12、分数也没有差别，且未包括心力衰竭和血液动力学因素（例如血压和心有差别，且未包括心力衰竭和血液动力学因素（例如血压和心率），因此降低了对死亡风险的预测价值。率），因此降低了对死亡风险的预测价值。出院6个月发生全因死亡的GRACE预测积分Anderson J L et al. Circulation 2011;123:e426-e579危险分层-早期风险评估-风险积分系统GRACE积分系统优点在于对多项指标进行评估，积分系统优点在于对多项指标进行评估，但需电脑软件或上网测得（但需电脑软件或上网测得（http：/www.outcomes.org/grace）。此外，其缺乏）。此外，其缺乏血压的分层，

13、且一些指标在分数分配上是否恰血压的分层，且一些指标在分数分配上是否恰当，也值得探讨（表当，也值得探讨（表3）出血风险评估表5 NSTE-ACS早期危险分层（1）项目高风险（至少具备下列一条）中度风险（无高风险特征但具备下列任一条）低风险（无高、中度风险特征但具备下列任一条）病史病史48h内缺血症状恶化内缺血症状恶化既往心肌梗死既往心肌梗死，脑血管疾病，脑血管疾病，冠脉旁路移，冠脉旁路移植术或使用植术或使用ASA胸痛特胸痛特点点长时间（长时间（20min）静）静息时胸痛息时胸痛长时间（长时间（20min）静息时）静息时胸痛但目前缓胸痛但目前缓解，有高或中解，有高或中度冠心病可能度冠心病可能，静息

14、时胸痛，静息时胸痛（20min）或）或因休息或含服因休息或含服硝酸甘油后缓硝酸甘油后缓解解过去过去2周内新发周内新发CCS -级心级心绞痛，但无长绞痛，但无长时间（时间（20min）静息时胸痛）静息时胸痛，有中或高度，有中或高度冠心病可能冠心病可能缺血引起肺水肿，新出缺血引起肺水肿，新出现二尖瓣关闭不全杂音现二尖瓣关闭不全杂音或原杂音加重，第三心或原杂音加重，第三心音或新出现啰音或原啰音或新出现啰音或原啰音加重，低血压、心动音加重，低血压、心动过速，年龄过速，年龄75岁岁表5 NSTE-ACS早期危险分层（2）项目高风险（至少具备下列一条）中度风险（无高风险特征但具备下列任一条）低风险（无高、

15、中度风险特征但具备下列任一条）心电图心电图静息时胸痛伴一过性静息时胸痛伴一过性STST段改段改变（变（0.05mV0.05mV），），avRavR导联导联STST段抬高段抬高0.1mV0.1mV，新出现，新出现束支传导阻滞或持续性心动束支传导阻滞或持续性心动过速过速T T波倒置波倒置0.2mV0.2mV，病理性病理性Q Q波波胸痛时心电图正常胸痛时心电图正常或无变化或无变化心脏损伤心脏损伤标志物标志物明显增高（即明显增高（即 cTnTcTnT0.1ug/L0.1ug/L）轻度增高（即轻度增高（即cTnTcTnT0.01ug/L,0.01ug/L,但但0.1ug/L0.1ug/L）正常正常治疗策

16、略治疗策略药物治疗一、抗栓治疗抗栓不溶栓n抗血栓药包括：抗血小板药（阿司匹林、氯吡格雷），抗血栓药包括：抗血小板药（阿司匹林、氯吡格雷），抗凝血药（肝素、华法林）和溶栓药（链激酶、尿激酶抗凝血药（肝素、华法林）和溶栓药（链激酶、尿激酶和和rt-PArt-PA）。）。n抗栓不溶栓：抗栓不溶栓：NSTEMINSTEMI患者冠脉内血栓主要为富含血小板患者冠脉内血栓主要为富含血小板的白色血栓，对纤溶药物反映差。纤溶药物不但溶不了的白色血栓，对纤溶药物反映差。纤溶药物不但溶不了白血栓，反而通过激活血小板与凝血酶，促进凝血系统白血栓，反而通过激活血小板与凝血酶，促进凝血系统的作用，可能使原来尚未完全闭塞的

17、血栓形成完全闭塞的作用，可能使原来尚未完全闭塞的血栓形成完全闭塞血栓以阻塞血管，导致病情恶化。血栓以阻塞血管，导致病情恶化。n研究表明研究表明NSTEMINSTEMI患者溶栓治疗后非但获益，心肌梗死或患者溶栓治疗后非但获益，心肌梗死或死亡率还有增高的趋势。抗栓治疗主要指抗血小板和抗死亡率还有增高的趋势。抗栓治疗主要指抗血小板和抗凝血酶治疗。凝血酶治疗。抗血小板药物分类及作用机理抗血小板药物分类及作用机理GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa血小板血小板5-羟色胺羟色胺肾上腺素肾上腺素PAF凝血酶凝血酶ADPTXA2胶原胶原纤维蛋白原纤维蛋白原GP IIb/IIIa拮抗剂拮抗剂抵克力得抵克

18、力得氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林腺苷腺苷ADPAMP前列环素前列环素潘生丁潘生丁,西洛他唑西洛他唑摄取摄取血小板活化途径与抗血小板药物血小板活化途径与抗血小板药物 1种种 3 3 种种最新指南最新指南: :抗血栓治疗的一级推荐抗血栓治疗的一级推荐可能为可能为ACS稳定型稳定型心绞痛心绞痛阿司匹林阿司匹林 阿司匹林阿司匹林75-150mg 100-300mg75-150mg 100-300mg 1种种诊断为诊断为ACS诊断诊断为为ACS高危病人高危病人或行介入治疗的病人或行介入治疗的病人阿司匹林阿司匹林100-300mg100-300mg+ +低分子肝素或肝素低分子肝素或肝素+ +波立维波立维 300mg300mg阿司匹林阿司匹林100-300mg+ +低分子肝素或肝素低分子肝素或肝素+ +波立维波立维300mg( (术前术前300-600mg) )+IIb/IIIa - 替罗非班替罗非班4 种联合种联合谢 谢！