肺动脉栓塞治疗

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1、肺动脉栓塞（PE） 是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。其中最主要、最常见的种类为肺动脉血栓栓塞（PTE），还包括其他以肺血栓性栓子栓塞为病因的类型，如脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、异物栓塞和肿瘤栓塞。肺动脉栓塞后发生肺出血或坏死者称肺梗死。起源于肺动脉原位者称肺动脉血栓形成。病因1.1.血栓形成肺栓塞常是静脉血栓形成的合并症。栓子通常来源于血栓形成肺栓塞常是静脉血栓形成的合并症。栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉，通过循环到肺动脉引起栓塞。但很少来下肢和骨盆的深静脉，通过循环到肺动脉引起栓塞。但很少来源于上肢、头和颈部静脉。血流淤滞，血液凝固性增高和静

2、脉源于上肢、头和颈部静脉。血流淤滞，血液凝固性增高和静脉内皮损伤是血栓形成的促进因素。因此，创伤、长期卧床、静内皮损伤是血栓形成的促进因素。因此，创伤、长期卧床、静脉曲张、静脉插管、盆腔和髋部手术、肥胖、糖尿病、避孕药脉曲张、静脉插管、盆腔和髋部手术、肥胖、糖尿病、避孕药或其他原因的凝血机制亢进等，容易诱发静脉血栓形成。早期或其他原因的凝血机制亢进等，容易诱发静脉血栓形成。早期血栓松脆，加上纤溶系统的作用，故在血栓形成的最初数天发血栓松脆，加上纤溶系统的作用，故在血栓形成的最初数天发生肺栓塞的危险性最高。近代概念提出了肺动脉血栓栓塞的三生肺栓塞的危险性最高。近代概念提出了肺动脉血栓栓塞的三要素

3、：血流停滞；血液高凝状态；血管壁损伤。要素：血流停滞；血液高凝状态；血管壁损伤。2.2.心脏病为我国肺栓塞的最常见原因，占心脏病为我国肺栓塞的最常见原因，占40%40%。几遍及各类心脏。几遍及各类心脏病，合并房颤、心力衰竭和亚急性细菌性心内膜炎者发病率较病，合并房颤、心力衰竭和亚急性细菌性心内膜炎者发病率较高。以右心腔血栓最多见，少数亦源于静脉系统。细菌性栓子高。以右心腔血栓最多见，少数亦源于静脉系统。细菌性栓子除见于亚急性细菌性心内膜炎外，亦可由于起搏器感染引起。除见于亚急性细菌性心内膜炎外，亦可由于起搏器感染引起。前者感染性栓子主要来自三尖瓣，偶尔先心患者二尖瓣赘生物前者感染性栓子主要来自

4、三尖瓣，偶尔先心患者二尖瓣赘生物可自左心经缺损分流进入右心而到达肺动脉。可自左心经缺损分流进入右心而到达肺动脉。3.肿瘤在我国为第二位原因，占35%，远较国外6%为高。以肺癌、消化系统肿瘤、绒癌、白血病等较常见。恶性肿瘤并发肺栓塞仅约1/3为瘤栓，其余均为血栓。据推测肿瘤患者血液中可能存在凝血激酶以及其他能激活凝血系统的物质如组蛋白、组织蛋白酶和蛋白水解酶等，故肿瘤患者肺栓塞发生率高，甚至可以是其首现症状。4.妊娠和分娩肺栓塞在孕妇数倍于年龄配对的非孕妇，产后和剖腹产术后发生率最高。妊娠时腹腔内压增加和激素松弛血管平滑肌及盆静脉受压可引起静脉血流缓慢，改变血液流变学特性，加重静脉血栓形成。此外

5、伴凝血因子和血小板增加，血浆素原-血浆素蛋白溶解系统活性降低。但这些改变与无血栓栓塞的孕妇相比并无绝对差异。羊水栓塞也是分娩期的严重并发症。肺栓塞的临床表现多种多样实际是一较广的临床谱。肺栓塞的临床表现多种多样实际是一较广的临床谱。临床所见主要决定于血管堵塞的多少、发生速度和心临床所见主要决定于血管堵塞的多少、发生速度和心肺的基础状态，轻者仅累及肺的基础状态，轻者仅累及2 23 3个肺段，可无任何症个肺段，可无任何症状；重者状；重者15151616个肺段，可发生休克或猝个肺段，可发生休克或猝死。死。1.1.四个临床症候群四个临床症候群（1）急性肺心病，突然呼吸困难、濒死感、发绀、右心衰竭、低血

6、压、肢端湿冷，见于突然栓塞二个肺叶以上的患者；（2）肺梗死突然呼吸困难、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液；（3）不能解释的呼吸困难，栓塞面积相对较 小，是提示无效腔增加的惟一症状；（4）慢性反复性肺血栓栓塞起病缓慢，发现较晚，主要表现为重症肺动脉高压和右心功能不全，是临床进行性的一个类型。另外也有少见的矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞。前者多系与肺栓塞同时存在的脑卒中，由肺动脉高压卵圆孔开放，静脉栓子达到体循环系统引起；后者可能是由长骨骨折引起的脂肪栓塞综合征，或与中心静脉导管有关的空气栓塞。2.2.肺栓塞的常见症状肺栓塞的常见症状 （1）呼吸困难是肺栓塞最常见的症状，占84%90%，尤以活动后明显

7、，常于大便后，上楼梯时出现，静息时缓解。有时患者自诉活动“憋闷”，需与劳力性“心绞痛”相区别，这常是正确诊断或误诊的起点，应特别认真询问。呼吸困难可能与呼吸、循环功能失调有关。呼吸困难（气短）有时很快消失，数天或数月后可重复发生，系肺栓塞复发所致，应予重视。呼吸困难可轻可重，特别要重视轻度呼吸困难者。（2）胸痛约占70%，突然发生，多与呼吸有关，咳嗽时加重，呈胸膜性疼痛者约占66%，通常为位于周边的较小栓子，累及到胸膜。胸膜性胸痛的原因尚有争论，但迄今仍认为这种性质的胸痛发作，不管是否合并咯血均提示可能有肺梗死存在。较大的栓子可引起剧烈的挤压痛，位于胸骨后，难以耐受，向肩和胸部放射，酷似心绞痛

8、发作，约占4%，可能与冠状动脉痉挛、心肌缺血有关。（3）咯血是提示肺梗死的症状，多在梗死后24h内发生，量不多，鲜红色，数天后可变成暗红色，发生率约占30%。慢性栓塞性肺动脉高压的咯血多来自支气管黏膜下支气管动脉系统代偿性扩张破裂的出血。（4）惊恐发生率约为55%，原因不清，可能与胸痛或低氧血症有关。忧虑和呼吸困难不要轻易诊断为癔症或高通气综合征。（5）咳嗽约占37%，多为干咳，或有少量白痰，也可伴有喘息，发生率约9%。（6）晕厥约占13%，较小的肺栓塞虽也可因一时性脑循环障碍引起头晕，但晕厥的最主要原因是由大块肺栓塞（堵塞血管在50%以上）所引起的脑供血不足。这也可能是慢性栓塞性肺动脉高压惟

9、一或最早的症状，应引起重视，多数伴有低血压，右心衰竭和低氧血症。（7）腹痛肺栓塞有时有腹痛发作，可能与膈肌受刺激或肠缺血有关。虽90%以上的肺栓塞患者可能有呼吸困难，但典型的肺梗死胸膜性疼痛、呼吸困难和咯血者“肺梗死三联征”仅占1/3。3.肺栓塞的体征无特异性。除心肺体征外，特别需注意检查颈静脉和下肢静脉。（1）一般情况体温可以正常，也可升高，多在38.5以下；也可高达39.5以上，系急性血栓性静脉炎引起。呼吸急促（R20次/分）即有诊断意义，也是病情变化的重要指标。脉搏加快通常90次/分。血压下降通常提示为大块肺栓塞。发绀不多见，如出现提示病情严重，常为急性肺源性心脏病。（2）肺脏可无任何异

10、常体征。如一侧肺栓塞范围较大，肺容积可缩小，气管移向患侧，膈肌抬高。肺可有干、湿啰音、胸膜摩擦音及胸腔积液体征，约26%可听到肺血管杂音，随吸气增强。（3）心脏可出现肺动脉高压和右心衰竭的系列体征，急性肺栓塞可听到心包摩擦音。重症慢性栓塞性肺动脉高压可并发心包积液。（4）颈静脉颈静脉充盈和异常搏动，结合病情对重症患者诊断和鉴别诊断颇有意义。1.1.心电图心电图 70%以上的PE患者表现为心电图异常，但无特异性。多在发病后即刻出现，并呈动态变化。约50%的患者表现为V1V4的ST-T改变，其他有右束支传导阻滞、肺性P波、电轴右偏、顺钟向转位等，经典的SQT仅在10%的急性PE中出现。心电图无异常

11、仅说明PE可能性小，但不能除外PE。2.2.动脉血气动脉血气 肺血管床堵塞15%20%即可出现氧分压下降，常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差增大，但这些改变在其他心肺疾病中亦可见到。10%15%的PE患者这些指标可正常，故动脉血气改变对PE的诊断仅具有参考价值。3.3.胸部胸部X X线平片线平片 PE多在发病后1236小时或数天内出现X线改变。PE诊断的前瞻性研究（PIOPED）资料显示，80%PE患者胸片有异常，其中65%表现为肺实变或肺不张，48%表现为胸膜渗出。也可出现区域性肺血减少、中心肺动脉突出、右下肺动脉干增宽伴截断征、肺动脉段膨隆及右心室扩大征、患侧横膈抬高等。最