某公司模板安装检查记录表.docx

模板安装检查记录表
施工单位：XX有限公司 合同号:
监理单位：XX有限公司 本表编号：
单位（子单位）工程名称
工业一路北延亮化工程
分部（子分部）工程名称
路灯基础 桩号及部位 基础
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
合格率
王 控 项 目
1
模板支撑、立柱位置和垫板
第4.2.1条
/
100%
2
避免隔离剂沾污
第4.2.2条
V
般 项 目
1
模板安装的一般要求
第4.2.3条
V
2
用作模板地坪、胎膜质量
第4.2.4条
/
3
模板起拱高度
第4.2.5条
/
4
预埋 件、 预留 孔允 许偏 差
预埋钢板中心线位置（mm）
3
预埋管、预留孔中心线位置 （mm）
3
2
3
1
2
2
3
2
1
2
96%
插筋
中心线位置（mm）
5
外露长度（mm）
+10,0
预埋
螺栓
中心线位置（mm）
3
外露长度（mm）
> 10,0
12
10
12
10
11
12
15
11
13
100%
预留洞
中心线位置（mm）
3
尺寸（mm）
+10,0
模板 安装 允许 偏差
轴线位置（mm）
5
2
2
1
1
2
3
4
2
2
100%
底模上表面标咼（ mm）
± 5
截面内部尺寸
（mm）
基础
± 30
22
15
25
-15
10
10
-20
20
11
100%
柱、墙、梁
+4,-5
层高垂直度
（mm）
不大于5m
6
大于5m 「
8
相邻两板表面咼低差（mm）
2
1
1
0
△
1
0
1
1
0
100%
表面平整度（mm）
5
施工单位评定结果
主控项目全部合格，一般项目满足规范规定要求
项目专业质量检查员： 年 月 日
监理单位意见论
专业监理工程师： 年 月 日
模板安装检查记录表
施工单位：XX有限公司 合同号:
监理单位：XX有限公司 本表编号：
单位（子单位）工程名称
工业一路北延亮化工程
分部（子分部）工程名称
路灯基础 桩号及部位 基础
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
合格率
主控项目
1
模板支撑、立柱位置和垫板
第4.2.1条
/
2
避免隔离剂沾污
第4.2.2条
V
般 项 目
1
模板安装的一般要求
第4.2.3条
V
2
用作模板地坪、胎膜质量
第4.2.4条
/
3
模板起拱高度
第4.2.5条
/
4
预埋
件、
预留 孔允 许偏 差
预埋钢板中心线位置（mm）
3
预埋管、预留孔中心线位置 （mm）