脑缺血侧枝循环治疗

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1、动脉侧支循环可以来自硬膜内、硬膜或硬膜外血管，动脉侧支循环可以来自硬膜内、硬膜或硬膜外血管，根据开放层次大致可分为三级：根据开放层次大致可分为三级：一级侧支循环一级侧支循环:主要由主要由Willis环的血管构成环的血管构成二级侧支循环二级侧支循环:眼动脉、软脑膜及其他相对较小的侧支与眼动脉、软脑膜及其他相对较小的侧支与侧支吻合侧支吻合三级侧支循环三级侧支循环:通过血管发生和血管生成等方式产生的新通过血管发生和血管生成等方式产生的新生供血血管生供血血管 1一级侧支血管一级侧支血管Willis环环nWillis环是颅内最重要的侧支环是颅内最重要的侧支代偿途径，它将两侧半球和代偿途径，它将两侧半球和

2、前、后循环联系在一起。前、后循环联系在一起。n前交通动脉平衡两侧大脑前前交通动脉平衡两侧大脑前部区域的血液供应。部区域的血液供应。n后交通动脉可为前、后循环后交通动脉可为前、后循环提供侧支代偿。提供侧支代偿。1一级侧支血管一级侧支血管Willis环环1一级侧支血管一级侧支血管Willis环环1一级侧支血管一级侧支血管Willis环环1一级侧支血管一级侧支血管Willis环环 Willis环完整且各血管发育均衡者不足一半，多数环完整且各血管发育均衡者不足一半，多数存在变异存在变异2。 约约50人群的人群的Willis环至少一条动脉缺如或发育不环至少一条动脉缺如或发育不良（很小或未完全发育）良（很

3、小或未完全发育）, 这种变异减弱了其侧支代偿这种变异减弱了其侧支代偿能力，导致患者卒中或短暂脑缺血发作风险增加能力，导致患者卒中或短暂脑缺血发作风险增加3。有学者将有学者将Willi环形态分为环形态分为4种类型种类型:型：型：Willis环完整；环完整；型：型：Willis环前循环完整环前循环完整,后循环不完整；后循环不完整；型：型：Willis环后循环完整环后循环完整,前循环不完整；前循环不完整；型：型：Willis环前、后循环均不完整。环前、后循环均不完整。据研究统计，常见的据研究统计，常见的Willis环解剖变异及比例如图环解剖变异及比例如图1所示所示2。但由。但由于检查手段与研究方法等

4、的不同，各种变异所占比例在不同报道中略于检查手段与研究方法等的不同，各种变异所占比例在不同报道中略有差异有差异1,4,5。此外，。此外，Willis环侧支代偿血管可能随需求变化呈现动态环侧支代偿血管可能随需求变化呈现动态行为（图行为（图2），如以前发育不全的节段逐渐延长，或者偶尔某部分退化），如以前发育不全的节段逐渐延长，或者偶尔某部分退化6。1一级侧支血管一级侧支血管Willis环环软膜血管来自大脑前、中、后动脉分支到达皮质表面所形成的软脑膜动脉软膜血管来自大脑前、中、后动脉分支到达皮质表面所形成的软脑膜动脉网。依据管径将软膜血管分为网。依据管径将软膜血管分为4组：组： (1)260280

5、m中央动脉中央动脉 (2)150180 m的周围动脉的周围动脉 (3)分支刷毛样小动脉分支刷毛样小动脉 (4)管径明显减小的另一型皮质小动脉。管径明显减小的另一型皮质小动脉。 脑皮质血管终末支间亦存在吻合。软脑膜支吻合有两种主要类型：脑皮质血管终末支间亦存在吻合。软脑膜支吻合有两种主要类型： (1)大管径的端大管径的端-端吻合，管径端吻合，管径2590 m不等；不等； (2)小管径的直线型吻合，平均管径小管径的直线型吻合，平均管径10 m 7。 皮质内血管由软脑膜动脉的各级分支及其终支呈直角垂皮质内血管由软脑膜动脉的各级分支及其终支呈直角垂直穿入脑皮质而形成，据穿入的深度，将皮质内动脉分为皮直

6、穿入脑皮质而形成，据穿入的深度，将皮质内动脉分为皮质短动脉、皮质中动脉、皮质长动脉、皮质下动脉和髓质动质短动脉、皮质中动脉、皮质长动脉、皮质下动脉和髓质动脉，这些动脉在皮质内分布范围各有侧重脉，这些动脉在皮质内分布范围各有侧重8。 有学者认为皮质内动脉吻合不存在，但有较多学者提出有学者认为皮质内动脉吻合不存在，但有较多学者提出皮质内有血管吻合，并且在预防皮质微血管梗死中可能发挥皮质内有血管吻合，并且在预防皮质微血管梗死中可能发挥着重要的作用。着重要的作用。 经皮质血管可因软脑膜与硬脑膜血管相吻合提供更经皮质血管可因软脑膜与硬脑膜血管相吻合提供更多的脑组织血供，以皮质及皮质下受益为主。多的脑组织

7、血供，以皮质及皮质下受益为主。 脑膜中动脉与脑膜中动脉与ACA,MCA,PCA皮质终末支的吻合皮质终末支的吻合 大脑镰前动脉与大脑镰前动脉与ACA的吻合的吻合 脑膜后动脉与脑膜后动脉与SCA,PICA间的吻合等。间的吻合等。 当脑组织供血动脉狭窄或闭塞时，该类吻合可一定当脑组织供血动脉狭窄或闭塞时，该类吻合可一定程度提供吻合支邻近的脑组织血流。程度提供吻合支邻近的脑组织血流。 颅外代偿可通过相关的肌支及穿支向脑组织提供侧支灌注，主要有：颈外动脉上颌内动脉分支和面动脉的终末支与眼动脉间的吻合为主，翼管动脉可直接沟通颈内、外动脉；枕动脉既可在颈外动脉与椎动脉间架起血管“桥梁”，又可经乳突及顶骨穿支

8、与颅内血管建立联系；而颞浅动脉、圆孔动脉等也可提供额外侧支血流9。三级侧支血管三级侧支血管三级侧支血管三级侧支血管:通过血管发生和血管生成等方式产生的新通过血管发生和血管生成等方式产生的新生供血血管，依脑动脉狭窄或闭塞的速度、部生供血血管，依脑动脉狭窄或闭塞的速度、部位、年龄、治疗等不同其产生的速度、数量而位、年龄、治疗等不同其产生的速度、数量而不同。不同。.1 颈内动脉狭窄或闭塞颈内动脉狭窄或闭塞三、病理状态下常见侧支血管的变化三、病理状态下常见侧支血管的变化图5 单侧ICA阻塞、对侧ICA狭窄70时同侧Willis环侧支的4种代偿模式。注：A1段即为大脑前动脉的A1段3.2 大脑中动脉近端

9、栓塞大脑中动脉近端栓塞 男患, 47岁，有高血压病史多年，在发作2次右颈内动脉系统TIA后发生脑分水岭梗死，临床表现为左侧肢体纯运动性轻偏瘫,肌力3-4级。MRA发现右侧大脑中动脉M2段的2支闭塞，DSA证实MRA的检查结果，右大脑半球的大部分由右大脑前动脉的软脑膜支反流供血。图6顶叶表层单一小动脉栓塞后下游血流方向改变表明存在侧支血管募集n（图（图7）：）：(1)栓塞小动脉与其他动脉呈环状结构转接时，募集栓塞下游第一分栓塞小动脉与其他动脉呈环状结构转接时，募集栓塞下游第一分支，代偿血液来自与栓塞动脉平级动脉；支，代偿血液来自与栓塞动脉平级动脉；n(2)栓塞小动脉与其他动脉呈树枝状连接时，下游

10、第一分支及部分更远端的分支，栓塞小动脉与其他动脉呈树枝状连接时，下游第一分支及部分更远端的分支，血液来自栓塞的上游血管参与侧支代偿，同级血管则不参与；血液来自栓塞的上游血管参与侧支代偿，同级血管则不参与；n(3)如果栓塞位于如果栓塞位于2个较大动脉分支的汇合处下游，则栓塞下游的血管与上游血个较大动脉分支的汇合处下游，则栓塞下游的血管与上游血管之一都可被募集，参与逆灌代偿。管之一都可被募集，参与逆灌代偿。n不管侧支血管如何募集，皮层的侧支血流可来自经由软脑膜吻合支的大脑前动不管侧支血管如何募集，皮层的侧支血流可来自经由软脑膜吻合支的大脑前动脉的血液，亦可来自脉的血液，亦可来自MCA其他分支，甚至

11、硬脑膜血管。其他分支，甚至硬脑膜血管。CTA、MRA及及DSA等可较准确观察等可较准确观察Willis环各组成血管及颈内动环各组成血管及颈内动脉的管径、外形、分布及走向等；脉的管径、外形、分布及走向等；DSA检查可以明确显示血流方向，对前、后交通动脉有无开放及检查可以明确显示血流方向，对前、后交通动脉有无开放及代偿范围、程度等作出判断；代偿范围、程度等作出判断；TCD可检测主要血管的血流速、峰值、搏动指数等，在认识可检测主要血管的血流速、峰值、搏动指数等，在认识Willis环在脑血流动力学方面，如血流重新分配、大脑半球间及环在脑血流动力学方面，如血流重新分配、大脑半球间及前后循环间侧支代偿等，

12、具有一定意义。前后循环间侧支代偿等，具有一定意义。一级侧支循环的评估一级侧支循环的评估四脑侧枝循环的影像学检查与评估四脑侧枝循环的影像学检查与评估nXe-CT、SPECT、PET、CT灌注、灌注、MR灌注成像等都可通过观察脑血流来推测灌注成像等都可通过观察脑血流来推测侧支状态，但不能判定侧支血流来源。侧支状态，但不能判定侧支血流来源。n动脉血流平均通过时间（动脉血流平均通过时间（MTT）延长可）延长可能是侧支存在的指征。能是侧支存在的指征。n其他如传统其他如传统CT、MRI中血管增强亦可中血管增强亦可能提示侧支血流，能提示侧支血流，MRI的的FLAIR序列可序列可有侧支表现（图有侧支表现（图1

13、2），但这些都为间接），但这些都为间接证据。证据。二级侧支循环的评估二级侧支循环的评估三级侧支循环的评估？三级侧支循环的评估？美国介入和治疗神经放射学学会和介入放射学学会制定的侧支血流分级系统美国介入和治疗神经放射学学会和介入放射学学会制定的侧支血流分级系统五、脑侧枝循环治疗的目标和可能的策略五、脑侧枝循环治疗的目标和可能的策略侧枝侧枝代偿代偿保护侧枝血保护侧枝血管管促进侧枝血促进侧枝血管形成管形成恢复侧枝管恢复侧枝管径径侧枝循环治疗的目标侧枝循环治疗的目标缺血性脑卒中后的不同时期，血管保护的靶点不同缺血性脑卒中后的不同时期，血管保护的靶点不同丁苯酞具备上述特征丁苯酞具备上述特征六、丁苯酞在改

14、善脑侧枝循环中的价值六、丁苯酞在改善脑侧枝循环中的价值Liu CL, Liao SJ, Zeng JS, et al. dl-3n-butylphthalide prevents stroke via improvement of cerebral microvessels in RHRSP. Journal of the Neurological Sciences. 2007;260:106-113.血管内沉积的实质成份血管内沉积的实质成份微血栓微血栓内皮细胞肿胀破裂，脱入管腔，内皮细胞肿胀破裂，脱入管腔，细胞间连结松散，基膜拧曲裂开细胞间连结松散，基膜拧曲裂开恩必普治疗组恩必普治疗组保护血

15、管结构、抑制炎症反应保护血管结构、抑制炎症反应提高PGI2/TXA2比值 ，减少血管痉挛阎超华，冯亦璞。丁基苯酞对原代培养的大鼠皮层神经细胞外液6-keto-PGF1和TXB2及其比值的影响。药学学报 Acta Pharmaceutica Sinica 1998,33(12):881-885源自：丁基苯酞对局灶性脑缺血大鼠软脑膜微循环障碍的影响 药学学报 1999，34（3）：172175恩必普20mg/kg 观察管径40-70m52增加缺血区软脑膜侧枝血流速度* p0.001与溶剂对照组比较源自：丁基苯酞对局灶性脑缺血大鼠软脑膜微循环障碍的影响 药学学报 1999，34（3）：172175i

16、schemia*53黄如训 广州中山医科大学附属第一医院 消旋丁苯酞对脑梗塞区域毛细血管的作用机制研究01020304050607012h24h1w2wACBD*#*#A：8周RHRSP大鼠给予恩必普治疗80mg/kg/次，2次/天，连用10天B：16周RHRSP大鼠给予恩必普治疗80mg/kg/次，2次/天 ，连用10天C：8周RHRSP大鼠给予和恩必普同等量的植物油D：16周RHRSP大鼠给予和恩必普同等量的植物油* p0.01 # P0.05明显增加缺血脑内明显增加缺血脑内VEGF的含量的含量Liu CL, Liao SJ, Zeng JS, et al. dl-3n-butylphth

17、alide prevents stroke via improvement of cerebral microvessels in RHRSP. Journal of the Neurological Sciences. 2007;260:106-113. 假手术组，正常血压溶剂对照组，高血压NBP治疗组以FITC染色标记（A至D），经抗vwF抗体免疫染色（E和F）证实的脑微血管图片放大倍数：200；图中标尺：20mNBP治疗组阿司匹林治疗组阿司匹林治疗组中山医科大学 待发表中山医科大学 待发表资料来源：第十一届全国神经科年会交流内容，美国艾默瑞大学魏玲教授研究资料来源：第十一届全国神经科年会交流内容，美国艾默瑞大学魏玲教授研究资料来源：第十一届全国神经科年会交流内容，美国艾默瑞大学魏玲教授研究谢谢 谢！谢！